如何通过内窥镜经鼻途径切除眼眶顶部的占位性病变？

　　眶尖区包含视神经管，眶上裂和眶下裂，空间狭小但却通行重要的血管神经，如视神经、眼动脉、睫状神经节、眼外肌的总腱环及支配神经，与视功能和眼球运动功能密切相关。眶尖区病变的手术历来极具挑战性，传统手术入路主要是经眼眶以及经颅入路等[1-2]，近年来，随着内镜颅底技术的发展[3]，已有报道采用经鼻内镜入路处理眶区病变[4-7]。本研究回顾性分析18例内镜下经鼻处理眶尖病变的手术经验，从而探讨该入路的手术策略和适应证。
　　资料与方法
　　1、一般资料：回顾性分析2009年1月～2013年6月在我院神经外科住院的以突眼及视力下降为主要症状的18例眶尖区占位病变患者。症状均为单眼，左眼10例，右眼8例；男性10例，女性8例；年龄2～65岁，平均42、8岁；病程最长为12个月，最短为伤后7天。所有患者均经详细眼科检查明确视力及眼部情况，眼球病变。
　　2、临床表现：术前症状：视力下降12例，包括4例无光感的眶内异物伤；眼球突出9例，较健眼突出范围2mm～18mm；眼球活动障碍8例；患侧眼球疼痛7例；头痛5例。
　　3、影像学特点：全部病例术前后均行眼眶CT和MRI检查。病变完全位于眶内11例，包括4例海绵状血管瘤和5例眶内异物和2例炎性假瘤，其中1例海绵状血管瘤位于视神经管眶口，1例异物位于颅底眶内壁骨质与眶筋膜之间，其余9例则位于眼眶肌锥内，视神经的内侧或内下方，肿瘤最大直径50px。病变为鼻窦区累及视神经管和眶尖区的7例。其中额窦、筛窦和蝶窦囊肿突入眼眶内3例；海绵窦区、翼腭窝区病变累及眶内壁和下壁各1例；颅底骨纤维异常增殖症累及眶尖和视神经管1例。眶内异物为金属2例，植物性异物4例。1例植物性异物贯通一侧眶内和对侧眶下裂。术前通过影像学检查明确占位病变的详细眶内定位，术中应用神经导航12例。
　　4、 手术方法：手术器械采用Karl Storz内镜和颅底显微手术器械，术中操作以0°镜为主。鼻腔黏膜浸润麻醉采用1％利多卡因+0、01‰肾上腺素。所有患者行气管插管全麻，术中控制性降低血压。内镜经鼻切除钩突，开放筛窦和蝶窦后，充分暴露眶纸板，定位眶尖区，显露眼眶内壁和蝶窦侧壁视神经管。根据术前影像学资料确定切除眶内壁的部位和范围，一般50px×1 cm范围即可，切开眶筋膜，切除少许脱出的脂肪组织，以生理盐水棉片推开脂肪和内直肌扩大视野。病变切除后以抗生素冲洗术腔，人工硬脑膜修补眶筋膜并将脱出的眶脂肪向眼眶内推挤，鼻腔内填塞可吸收纳吸棉止血。术后甲基强的松龙80 mg/天×3天，炎性假瘤患者术前、后均应用糖皮质激素治疗。眶内异物术后应用抗生素7天，眼部症状对症处理。
　　（1）海绵状血管瘤。4例海绵状血管瘤直径为0、5～50px，均在导航下定位，1例位于视神经管眶口区肿瘤，直径12、5px，因与视神经关系密切，术中边暴露切除边观察同侧瞳孔反应。另外3例位于眶尖区，体积相对较大，肿瘤的占位效应使局部的眶筋膜隆起，切开眶筋膜剥离眶内脂肪后，可见质软呈暗红色团状的肿瘤组织，边界清楚，术中边向鼻腔轻轻牵拉肿瘤边锐性分离粘连，肿瘤基底多位于眶尖部，需仔细观察无血管神经附着后再予切除。
　　（2）眶内异物。5例完全位于眼眶内异物3例应用神经导航设备，1例采用术中X线定位。术中需切开眶筋膜，拨开脂肪组织，将异物周边组织松解，彻底暴露异物的走向，沿眶壁长轴顺行取出。1例为颅底嵌顿性异物，为长150px树枝贯通双侧鼻腔，累及一侧眶内和另一侧眶下裂区，术中暴露分离两端后，在鼻道内切断异物，再顺行取出。
　　（3）炎性假瘤。2例均位于眶内眶尖区，与周围脂肪和眼肌组织粘连且界限不清，术中均采用部分切除病变，眶内壁和视神经管全程骨性减压术。
　　（4）鼻窦颅底区病变累及眶尖。3例粘液囊肿虽明显侵入眶内但眶筋膜完整，术中彻底清除囊液后开放窦腔引流。1例骨纤维异常增殖症伴囊性变，术中开放囊肿，清除视神经管和眶尖区的炎性肉芽组织。1例表皮样囊肿和1例神经纤维瘤分别侵犯眶内壁和眶下壁，术中眶骨膜完整，彻底切除后解除对眼眶区的压迫。
　　结果
　　6例肿瘤和3例囊肿均全部切除，6例眶内异物均一次性取出，2例炎性假瘤和1例骨纤维增殖症部分切除。术前12例视力下降病人，术后视力明显改善6例，无变化6例，其中4例为异物伤，术前即无光感。眼球突出明显好转8例，1例骨纤维异常增殖症病人因病变广泛，突眼改善不明显。术前眼球活动障碍，眼内炎和眼痛、头痛症状均全部缓解。有5例病人术后早期出现眼球转动时疼痛和轻度复视，均在1周左右恢复。1例病人术后眼球轻度内陷。18例病例全部随访，随访期3个月～4年，未见与手术相关的并发症。1例炎性假瘤2年后症状复发，再次经颅手术切除，现随访中。
　　讨论
　　眶内眶尖区占位病变一般多为肿瘤和异物。异物多诊断明确，肿瘤则有炎性假瘤、血管瘤、表皮样囊肿和恶性肿瘤等[8]，手术切除仍是目前治疗眶尖区占位病变的主要方法。传统眼眶肿瘤切除术包括眼外部进路和经颅开眶入路，但是眼眶内容空间狭小，重要结构居多，给手术带来较大的困难。Kennedy等[9]报告第1例经鼻内镜下眶内下壁肿瘤减压手术以来，经鼻入路眼眶肿瘤内镜手术引起了越来越多的关注。许庚等[5]于2002年系统地介绍了内镜下经鼻眼眶手术。从解剖和操作特点看[10]，经鼻进入眼眶路径简捷，经鼻的手术适应证应该适合于鼻侧肌锥外或视神经内侧的肿瘤。因此，病变与视神经和眼肌的位置关系是手术入路选择最重要的依据。参考Darsant[11]的分类，我们依据病变与眼眶和肌锥的关系，将眼眶病变分为4类：眶筋膜外病变，眶筋膜下肌锥外病变、肌锥内病变以及视神经管内病变。相比之下，肌锥内和视神经管内病变因为与神经肌肉关系密切，加之眶内脂肪的遮挡，处理起来更加困难。本组1例海绵状血管瘤位于视神经管眶口硬膜下，3例海绵状血管瘤和5例异物均位于肌锥内视神经的内侧，通过此入路均完成了病变的彻底切除。因此，位于视神经内侧近鼻腔的病变才适合采用此入路。而病变的性质、大小、范围、质地及与周围结构的粘连程度也都是手术入路选择和决定手术效果的关键因素。因为暴露范围有限，难以根治性切除，所以对于范围较大的且与周围粘连较重的恶性病变不建议采用此入路。而比较局限，质地较软且界限较清楚的病变，如海绵状血管瘤，则适合此入路切除。
　　眶尖区解剖结构复杂，加之操作空间狭小，眶内脂肪组织的阻碍等因素，如何找到和显露病变是手术切除病变的首要问题。除了要熟悉掌握眶颅底区的解剖以外，神经导航、术中超声和X成像技术的应用有助于病变的定位和重要解剖结构的辨认[12]。眶脂肪和内直肌是眶内病变显露的主要障碍，手术中眶内脂肪过多切除和内直肌损伤可引起眼球内陷和活动障碍。有报道[13]术中将内直肌用粗线牵开于一侧以扩大显露，我们的经验是对于肌锥内病变，沿内直肌与下直肌之间的间隙切开眶筋膜和脂肪进行显露最为方便，脱出的眶脂肪可以适量剪除但内直肌不易过度牵拉，否则肌肉组织水肿会使显露更加困难，而且术后可能因内直肌损伤造成眼球运动障碍。对于位于肌锥内的海绵状血管瘤，可用小纱条或棉片将脂肪和内直肌与肿瘤推开，在向鼻侧轻轻牵拉肿瘤的同时沿肿瘤边缘进行锐性分离是减少眶内神经血管损伤的有效方法。对于眶内异物，周围多有炎性组织包裹。金属异物大都表面光滑，取出一般不难。而对于较大的表面粗糙的植物性异物，取出时要沿着眼眶的走行方向，尽量减少异物的活动可能造成周围神经血管的损伤。
　　术中分离和切除眶尖区病变的操作至少需要2个以上的器械，在操作空间有限的狭小区域内，术者和助手的内镜操作技术和配合熟练程度也是手术成功与否的决定因素。Tsirbas[14]报道术中切开鼻中隔后部，助手由对侧鼻腔进入器械协助操作。而我们认为，只要内镜技术娴熟，配合熟练，入路选择合适，术者与助手双手同时应用3把器械和内镜的所谓“四手操作”[15]，由单鼻孔进行眶尖区的操作是可以实现的。
　　尽管本组病例未见与手术相关的严重并发症，但因开展时间较短，病例数和手术经验尚需进一步积累。相信随着技术的发展，特别是术中视神经和眼球运动神经的电生理监测技术的普及，此类手术会越来越成熟。