1、 病例报告
患者男，68岁，反复咳嗽、咳痰、喉部紧缩（喉痉挛）、呼吸困难16个月。患者2004年10月出现顽固性咳嗽、流鼻涕、打喷嚏，被诊为“感冒”或“过敏性鼻炎”，服多种药物无效。以后咳嗽、流涕、咳痰更为加重，并渐出现喉部紧缩（解开领口毫无用处）乃至呼吸困难。症状发作与进食和睡眠密切相关。进食时一定发作：吃几口就咳嗽，不吃则渐停，再吃则再咳，不仅难以进食，还明显的造成了必要地社交困难。患者每日夜间一定出现咳嗽、咳痰，有时咳的死去活来，并出现不同程度的呼吸困难，均于夜间2～3点发作（吃安眠药不能延长其睡眠时间），起身改变为直立或坐位再经咳嗽、咯痰后症状在多数时候很快消失。自2005年1月～10月因夜间极度呼吸困难并持续加重被迫挂急症、住院抢救共4次。患者每次入院均被诊断为“支气管哮喘”急性发作，给予吸氧，扩张支气管、静脉及口服可的松等治疗，症状均可在短时间内缓解,出院后可立即正常上班。病人并无反酸、烧心，仔细回忆偶有轻度胸骨后压迫感，但随之检查心电图均未见异常。在十分严重的咳嗽中曾咳出胃内容物1次。最早由耳鼻喉科医师诊断为“典型的过敏性鼻炎”，其后被其它医师顺理成章地诊断为“过敏性支气管哮喘”和反复急性发作。实验室检查未见明显异常。胸部CT、MRI 和气管镜检查未见气管和肺部病变。对30 余种过敏源检查除对蒿可疑外，均为阴性。2005年10月第四次住院时患者坚持要求做胃食管返流方面的检查，其中有食管24小时pH 监测：共记录21小时23分钟，结果发现总返流次数为220，返流时间占9.7％，长于5分钟返流次数7 次，最长返流时间40.3分钟，发生于22：58，总返流时间169分钟，DeMeester 积分84.4。食道测压下食管括约肌长度2.5cm，LESP 4.5mmHg（正常10～45mmHg），松弛压力-26mmHg（小于8mmHg），松弛率20％（正常80％），远程食管蠕动波幅39mmHg（正常大于50mmHg）。胃镜检查未见糜烂性食管炎和其它异常。2005年2月急症入院时在给氧状态下的PO2为81（正常81～103）、SpO2为86％（正常＞97％）。既往体健，否认烟酒史，无手术史，否认食物及药物过敏史；家族中无支气管哮喘病史。患者仔细回忆2002～2003年间均曾各有1次夜间醒来时发现右上胸部有轻度的持续数秒的沙沙声，稍稍变换体位后症状立即消失，无其它不适，但因这种现象难以解释，遂于医院就诊，胸部X线和其它检查均未见异常。2005年10月证明有胃食管返流病后加服奥美拉唑20mg，每日2次；吗丁啉10mg，每日3次，并继续应用所有治疗哮喘的方法，呼吸道症状有所改善。2006年2月9日10时因牙痛于口腔科就诊，因牙痛需钻牙，必须持续张嘴和接受不断地向牙周和口腔的喷水，实在难以坚持而又必须配合。中午时仅饮几口饮料便立即导致重度咳嗽、多痰而不易咳出，喉部极度紧缩感、喘气困难，送往呼吸ICU抢救时，已发生紫绀，给予呼吸机吸氧治疗及氨茶碱、镇静剂、静滴可的松等治疗好转，次日出院恢复正常工作。此后每日早晨服耐信（埃索美拉唑）40mg，下午服奥美拉唑20mg及三餐前10mg多潘立酮，症状有所缓解。尽管国人具有相当的忍耐能力，但在病情不可耐受至生命攸关之时，病人毅然坚持选择手术治疗来解决危及生命之顽症。2006年3月26日，这名被“支气管哮喘”折磨得死去活来的患者终于接受了腹腔镜下的胃底折叠术，次日钡餐造影检查报告“荧光透视下，钡剂通过顺利，未见梗阻及返流”。从手术后开始，患者再未在进食时发生咳嗽和夜间定时觉醒、咳嗽、咳痰、呼吸困难，腰带也可以系紧，嗓音逐渐变得清亮，而术前则是轻度沙哑。术后84天随访，无咳嗽和呼吸道不适，行走、上楼和小跑毫无问题，术后一直未服任何有关GERD和哮喘的药物。不仅如此，这名病人自术后第二天开始即已将其灵感和体念写成了“是胃食管返流病而不是哮喘”为主题的多篇文章；而且促成了我国第一个胃食管返流病中心的成立和在国内首次引进Stretta微波射频仪和以此解除了11位类似病人的严重痛苦，包括被误诊哮喘20年的、形成自发性气胸的、置放3枚冠状动脉支架无效的和左肺被切除的患者各1例。
2、讨论
胃食管返流病患者可有严重烧心、泛酸，症状可长期存在，从而严重影响患者的生活和工作质量。当病人出现了食管外表现，尤其是呼吸道并发症时，如哮喘样发作（但事实上不是哮喘，而是喉痉挛）以至窒息时则可危及患者的生命。本文叙述的病例并无胃食管返流病本身所引起的烧心和反酸等症状，而以食管胃外的临床表现为主，即顽固性咳嗽、咯痰、喉部紧缩和严重的呼吸道窘迫为其特点，从而使医师很容易想到以至十分顽固地坚持支气管哮喘的诊断，5次急症入院均表现为严重的呼吸道症状，而每次入院后经吸氧、支气管扩张剂和静脉应用激素均能取得实时疗效，使这些医生对支气管哮喘急性发作这一诊断坚信不移。值得为病人多加考虑的应该是：为什么在定时以至加量地给予各种强有力的支气扩张剂和多种吸入制剂（如舒利迭）后病人症状不仅不好转，还在加重，在每次进食和每夜睡眠中均定时地发生顽固性的咳嗽、咯痰和不同程度的喉痉挛及呼吸困难。又为何反而是在病人的坚持下，到消化科做了一系列检查才明确了胃食管返流病的存在。此时是否不仅要考虑哮喘可以是GERD 的并发症，而且是否更要考虑GERD 是所有临床表现的唯一的发病因素呢？是否强有力的治疗哮喘的药物加重了GERD 的病情呢？在此后正规应用PPI（如耐信、奥美拉唑等）和胃肠动力剂（如马丁啉）的三个月中，尽管患者呼吸道症状有所好转，但在药物减量过程中，症状反跳，即更为加剧，在其第5 次急症入院抢救时，在给氧状态下的PO2为81、SpO2为86％，达到紧急气管插管和应用呼吸机的标准，何其风险。事实上，经食管压力测定已科学地发现患者食管下端括约肌明显松弛，乃非药物可逆转的器质性病变。食管pH 检查中发现连续返流40.3分钟正好发生于22:58，因而在2-3am之间发生的呼吸道严重症状的发作是十分自然的，尽管病人已知道如何采用合适的睡眠姿势和如何应用药物治疗，但如要救其于水深火热之中，则必须以实质性的方法解决食管下端松弛问题，达到有效的防止胃食管返流这个关键问题。目前的治疗方法有经胃镜的Stretta射频法、腔内成形法、全厚折迭法和多聚体注射法等，但病人选择了腹腔镜下的胃体折叠术。术后病人所有呼吸道表现立即消失，并停用所有的治疗哮喘和胃食道返流病的药物，近期疗效应堪称十分满意。虽术后病人有几天吞咽稍有困难，但很快恢复。术后食管吞钡检查证明吞钡顺利，也无胃食管返流的存在。此乃最佳结果，但如一味要求100％疗效则有可能导致吞咽困难。事实上术后即使有少量返流，也能明显缓解症状，只要不足以引起严重的呼吸道窘迫（或严重烧心和返流）便已达到目的。如若术后仍有轻度症状，可服用少量药物治疗。一旦出现中远期复发，症状轻时仍以服用少量治疗GERD的药物为主，若不能忍受也可加用Stretta射频等微创法从食管内部进行治疗，事实上内、外相结合的治疗有可能取得最佳疗效。
此外，从食管吞钡检查中可见，病人的食管无论在含钡和吞钡时均可见到食管顶端呈鸟嘴样的细小开口，该部正好是咽部，当胃食道返流物到达该狭窄部位时，根据泊肃叶定律（Poiseuille’s Law），该部流速突然加快，形成喷雾状急速气流，将返流物呈微滴状经此口喷入口腔，射向四面八方，从而可造成对喉气管、咽、鼻窦、牙齿以至咽鼓管等部位的侵犯，并引起相应症状。返流物喷向喉气管时引起喉头、气管的痉挛与强烈的呼吸道刺激就不言二喻了，这也就是本例为何出现如此严重的呼吸道表现的原因，该病人消化道症状轻微可能与其食道对返流物较为耐受有关，胃镜检查居然未见食管炎也支持这一假设。如此进一步说明了对本例松弛了的食管下端提供实质性可靠的治疗能起到起死回生的作用。
3、 结语
本文报导了一个有严重或致命性呼吸道表现，却一直被误诊误治为哮喘，而按照GERD可以治好的病例，铁的事实说明：病人得的是GERD，而根本不是哮喘，提醒医务界和公众应对GERD这个病加强认识，尤其是其胃食管外的临床表现，以使更多的患者能得到正确、及时的诊断和有效的治疗。本文尚提出了由GERD引起的咽喉部微滴性喷射及其可能的机制。看来，胃食管返流病是一种和高血压、心脏病、糖尿病、哮喘等一样普遍和严重影响人们健康的疾病，希望适用于一定人群的“是胃食管返流病，而非哮喘”这一概念的提出，能加强国内、外医学界对此病的食管外表现的关注程度，并进行更加深入细致的探讨和研究，以造福于广大患者。
