何谓肛瘘？肛瘘全称应为肛门直肠瘘，我们通常俗称为瘘管，中医又叫肛漏。
从字义上解，瘘是身体内因发生病变而向外溃破形成的管道。肛瘘就是肛门直肠周围软组织感染化脓后向外溃破或被人为切开后形成的管道，这种管道开始为一个，随着病情的发展，可以有多个。管道的内口是感染的入口，90％以上位于肛内距肛门口约100px齿线处的肛窦。管道的外口即是溃破口或手术切口，多数在肛门外，但极少数也在肛门内和直肠壁。
肛瘘是肛肠常见病，我国约占肛肠发病率的10％左右，以20～40岁的青壮年多见，婴幼儿也不少见。其对人体的影响是肛周反复感染、肿痛，肛周组织瘢痕化。
1、何谓复杂性肛瘘和高位肛瘘区别肛瘘是单纯性还是复杂性，主要是依据瘘管的多少或长短及是否弯曲而定。前面提到肛瘘瘘管开始为一个，随着病情的发展，可以有多个，我们对只有一个瘘管的肛瘘称单纯性肛瘘，临床是依据其只有一个外口判定；对有两个以上瘘管，临床依据其有两个以上外口，或瘘管较长并弯曲的肛瘘，我们称其为复杂性肛瘘，如通常说的马蹄或半马蹄型肛瘘即是这种类型。区分肛瘘是单纯性还是复杂性的意义是二者在治疗上存在很大差别。
肛瘘有深有浅，深的我们叫高位肛瘘，浅的我们叫低位肛瘘，那么临床是依据什么来判定是高位或低位呢？主要是依据瘘管是否穿过肛提肌，肛提肌是封闭骨盆底的一组肌肉，距离肛门缘100px,围绕在肛管和直肠交界的外围一周，穿过肛提肌就叫高位肛瘘，未穿过肛提肌就是低位肛瘘。
2、肛瘘的形成本病是肛门直肠周围感染的后期病变，肛门直肠周围感染（脓肿）的主要形成原因是各种因素导致了机体抵抗力下降而引起的。
肛门直肠周围脓肿溃破后为何不能自愈而形成肛瘘，一般认为有以下原因：
①肛门直肠周围脓肿破溃或切口多在肛门外，脓液从外口流出，但原发感染多在肛窦。肛窦则是继续感染的门户，因为肛窦开口向上，又开放在直肠腔内，细菌和肠内容物均可经肛窦进入脓腔，造成反复感染，形成瘘道。
②瘘道多在肛门括约肌之间通过，由于括约肌经常不断的收缩和舒张，影响脓液的排出，容易储脓感染而难以愈合。
③脓肿溃破后，脓液排出、脓腔逐渐缩小，腔壁形成结缔组织增生的坚硬管道壁，而不能愈合。
④瘘道弯曲，或有分支，引流不畅，反复感染，造成瘘道不愈合。
3、肛瘘的表现肛瘘都伴有程度不同的肛旁肿痛溃破流脓病史，形成肛瘘后，这种肛旁肿痛流脓会不定期反复发作，脓液若流出不畅，局部和全身会表现出急性化脓性感染的症状，如肛门局部红肿热痛，全身体温升高等，但随着脓液的再次溃破流出，这些症状会逐步减轻。
肛瘘的另一个临床表现是肛旁有索条状硬块，此外长期的脓液刺激，会导致肛周皮炎或湿疹，引起肛门瘙痒。
肛瘘长期不愈，还会引起排便困难、贫血、身体消瘦、精神萎靡、神经衰弱等。
4、手术是最终解决肛瘘的唯一途径肛瘘和肛旁脓肿一样，不同于身体其它部位的感染，由于发生在肛门直肠附近，在肛门或直肠腔内有一固定感染来源，即内口，同时病灶位于肛门括约肌内，括约肌的舒张和收缩会影响脓液的排出。因此说，肛瘘和肛旁脓肿一旦发生，不论轻重，就没有自愈的可能，药物治疗也只会减轻症状，临床只有通过手术(包括挂线)治疗才能达到治愈目的。以往曾有许多人试图用手术以外的多种方法治疗，但都以失败告终，至少可以说，到目前为止还未发现非手术方法能治愈肛瘘和肛周脓肿。
肛瘘手术的目的是切开瘘管，清除内口，彻底消除感染来源，使瘘管引流通畅，让新生的肉芽组织由创底向上生长，逐渐填平创口。
5、肛瘘会癌变以往认为肛瘘是一种慢性炎症性疾病，一般不会癌变，但近年来陆续有报道肛瘘癌变的病例，如统计90年至98年国内共有6例报道，笔者在临床中也曾遇到2例这样的患者，这应引起我们高度重视。
总结这些癌变的病例，一般多有如下特征：①肛瘘病史在10年以上；②肛门分泌物多，有异味，有时呈粘蛋白样；③肛门局部组织硬，疼痛明显。
肛瘘癌变的原因目前还不十分清楚，一般认为是此区域淋巴结构遭破坏，抑制细胞间质变或恶性变的免疫监护能力降低所致。预防肛瘘癌变的根本方法是及时治疗肛瘘。
6、肛瘘早治意义重大早治肛瘘的意义在于，一可以防止肛瘘癌变，二可以减少局部反复化脓形成多个瘘道而增加治疗的难度，三可减轻痛苦，保护肛门功能不受影响。
前面谈到，肛瘘长期不愈是有可能癌变的，近年来临床这样的例子并不少见。肛瘘癌变后，由于其位于肛门部位，手术治疗一般很难保留肛门。因此为了防止肛瘘癌变，唯一的办法就是尽早治疗肛瘘。
绝大多数肛瘘开始都为单纯性，随着病情的反复发作，一是变成多瘘管的复杂性肛瘘，另一是向深部发展变成高位肛瘘，就会给手术增加难度。
随着肛瘘瘘管的增多和位置的向上，不仅肛周的瘢痕较重，手术时还必须切断肛门和直肠外的肌环才能达到治愈目的，这样不仅痛苦较大，愈合时间长，最主要的是肛门功能将受到影响，导致不同程度的肛门失禁。
因此，建议患者在明确患肛瘘后，应尽可能早地去正规的有专科的医院去接受手术治疗，不要存任何侥幸心理。
7、高位肛瘘治疗的难处我们说高位肛瘘是一种瘘管穿过肛提肌的位置较深的肛瘘，按照肛瘘的常规手术原则，即从内口到外口沿瘘管全部切开，将肛瘘开放，那么肛门内外括约肌、肛提肌将大部分被切断，这样肛瘘虽然治愈，但将会引起不同程度的肛门失禁，国内外这方面的文献报道有很多。如果考虑到肛门的功能，不予充分切开，复发率就高，一位日本学者报道，在他治疗的3916例肛瘘中有831例复发，占21.2％。这种疗效和肛门功能难以兼顾的矛盾是高位肛瘘治疗存在的主要问题，这在国外尤为明显。高位肛瘘是目前国内外公认的医学难题。
8、肛瘘挂线疗法挂线疗法最早起源于我国的明朝，在当时的著述《古今医流》一书中有这方面的记载。但当时的方法是将瘘管、括约肌和皮肤全部通过线而挂断，不仅疗程长，而且痛苦大，后经过不断改进，现在所采用的大多是将挂线与手术切开相结合而形成的切开挂线疗法，这种方法是将肛缘外的瘘管、支管、肛缘皮肤和浅部括约肌这些不会影响肛门功能的组织一次切开，对肛瘘内口、深部括约肌、肛提肌和瘘管用线挂开，可以一定程度减轻痛苦，并缩短疗程。
那么为什么要采用挂线，因为手术切断肛门括约肌和肛提肌后，肌肉收缩，肌肉断端分离，失去括约功能，引起肛门闭合障碍。而挂线是通过线的“弹性结扎”，将肌肉慢慢地断开，通过炎症反应引起的纤维化，使肌肉断端与周围组织产生粘连，从而防止断端回缩，避免大便失禁。
尽管如此，挂线法仍存在一些不足，如术后瘢痕较重，瘢痕沟较深，肠腔的液体仍有可能外漏，易复发等。同时挂线期间，患者的痛苦仍十分大，可以说有时是难以忍受的疼痛。这些问题仍有待解决。
9、复杂性肛瘘的解决之道前面提到以往的肛瘘手术都是按照从内口到外口沿瘘管全部切开的手术原则来做的，这一方法对只有一个瘘管的单纯性肛瘘是比较适用的，但对有两个以上的复杂性肛瘘，如果这样去做，那么肛门将多处被切开，势必会造成肛门的变形、移位、括约肌松弛等许多严重不良后果。针对这一问题，采用主灶切开对口引流术可以很好解决肛门损伤问题。
复杂性肛瘘虽然有两个以上外口或瘘管弯曲，但绝大多数只有一个内口，其它外口都是与这一内口相通的。这一内口和肛管段的瘘管是发病的根源，我们称主灶，因此是治疗的重点。其余通向外口的瘘管我们称支管。因此他打破以往的手术原则，只切开主灶，对支管却保留旷置，外口予以切开扩创。这样在治疗方面不仅切断了感染来源，也使引流通畅，可使肛瘘很快治愈，而在创伤方面只相当做一个单纯性肛瘘的损伤，因而临床不影响肛门功能。
高位肛瘘是肛肠难治性疾病，降低术后复发率，避免肛门不同程度的失禁是临床亟待解决的问题。近年来笔者针对几种常见的高位肛瘘采取切开、瘘管结扎、胶管引流和瘘管旷置等多方法联合应用来治疗，取得满意效果，现介绍如下。
一、治疗方法：
1、无外口单纯高位肛瘘肛缘外无破溃口，瘘管起点在齿线，向直肠壁延伸，可以是直上直下，也可以是起自6点，向一侧直肠斜上延伸。这是最常见的一类高位肛瘘。
手术方法：在齿线瘘管起点处做一与肛管成垂直状向外放射梭形切口，外端到肛缘处，剪除切口内皮肤。用小弯止血钳自齿线处向瘘管内钝性分离内口周围肌肉组织，到达瘘管后，改用中弯止血钳自分离开的内口插入瘘管，一直进入到瘘管的最上端，人工造口，打通肠壁后。准备10号丝线4根，将一端打结系在一起，用食指顶住送入肠腔，与先前探出肠壁的止血钳对接，缓慢打开止血钳并夹住线头，退钳将丝线引入瘘管，从内口拉出收紧，用力结扎。用带侧孔的乳胶管置入瘘管内，用于术后每天脓腔冲洗。
术后7天，如果瘘管没有被切开，剪除结扎线，仍然用3根10号丝线，在首次手术时留下的引线引导下穿过瘘管，并用力结扎，约3～5天瘘管被完全切开，结扎线自行脱落。
2、有外口单纯高位肛瘘肛缘外有溃破口，外口、内口和高位瘘管基本在一条直线上。
手术方法：在外口周围作一与肛门呈放射状的梭形切口，外端向外口外延伸25px，内端到肛缘，剪除切口内皮肤。用探针自外口探入，沿探针切开瘘管至齿线处。创面止血。内口上高位瘘管的处理方法同“无外口单纯高位肛瘘”手术方法。
3、有外口复杂高位肛瘘肛缘外见2个以上外口，或低位瘘管弯曲，外口与内口不在同一点位，即低位部分属复杂瘘。齿线以上是单瘘管。
手术方法：定位内口，瘘管穿过齿线处即内口位置，临床观察到，80％的高位肛瘘内口一般都在截石位6点齿线处。选择最接近内口的一处外口，用探针探入，沿探针切开瘘管至齿线处内口，修建切口两侧皮缘，止血。扩创其它外口，在两外口间或其它外口与主灶切口间置入乳胶管或乳胶条引流，一般5～7天予以拆除。对只有一个外口的弯曲瘘，可以在瘘管表面与内口同一位置的肛缘外做一梭形切口，并切开瘘管至齿线，在外口与此切口间置入乳胶管或乳胶条引流，同样是5～7天拆除。
高位瘘管的处理方法同“无外口单纯高位肛瘘”手术方法。
4、高位马蹄型肛瘘低位瘘管是单纯或复杂，齿线以上有两条以上瘘管，多数为内口在6点齿线，瘘管分左右两侧向前上延伸。此种肛瘘可在肛直环位置触及半环状条索。
手术方法：齿线以下瘘管（低位瘘部分）是单纯的参照“有外口单纯高位肛瘘”手术方法，齿线以下瘘管（低位瘘部分）是复杂的参照“有外口复杂高位肛瘘”手术方法。齿线以上瘘管（高位瘘部分）一侧处理方法参照“无外口单纯高位肛瘘”手术方法。另一侧处理方法大部分同“无外口单纯高位肛瘘”手术方法，所不同的是丝线套入瘘管后暂时不结扎，采取虚挂并置入乳胶管引流，待一侧脱线后，再紧线结扎，最后剖开此侧瘘管。
二、所谓高位肛瘘：
是指位于肛管直肠环平面以上的肛瘘，因手术要牵涉到肛门的核心结构“肛直环”，一直以来被认为是最难治的肛肠病。目前手术治疗主要分括约肌切断与保留两类术式。
括约肌保留术式有：
（1）Coring-out法：Parks在1961年创立的Coring-out法治疗高位肛瘘，成了现代括约肌保存手术的基础。该法根据肛瘘形成的肛腺感染学说，从感染肛隐窝上方0．125px到肛门上皮，对隐窝作一个卵圆形的切口，并且彻底清除内括约肌下的脓肿，从外口剜除瘘管，开放成口大底小的洞状创面，这样不切断肛门括约肌。
（2）挂浮线：先切开齿线处感染肛窦，然后挂瘘管和括约肌用线，但不收紧，仅利用线的引流和异物刺激作用，充分引流瘘管和炎症间隙。当间隙和瘘管里的肉芽都填满后，旋开或橡皮筋，不勒断括约肌，保持括约肌的完整性。但虚挂法的复发率较高，StMark医院Buchaman报道他们应用短期的挂线引流法来治疗复杂性的肛瘘，随访6个月、15个月、60个月复发率较高。Williams治疗高位肛瘘14例，复发率14％。
（3）肛瘘切除粘膜瓣成形术：Aguilar等最早将肛瘘切除粘膜瓣成形术应用于肛瘘的治疗上，他用探针插入瘘管切开肛管皮肤和粘膜直到内口，从内口远端处开始分离粘膜和部分内括约肌，做成一个梯形的中厚层粘膜瓣，缝闭内口，抬高粘膜瓣使之能够覆盖内口，再将粘膜瓣缝到肛管末端，外面伤口开放引流。对此术式的疗效仍存在争议，近年有研究报告其复发率较高。
（4）生物补片内口修补术：Jamshidi R,Scheeter WP对6例开放性损伤导致的肛瘘病人，予以生物补片(哺乳动物的膜性材料)进行瘘口修补，有5例瘘口闭合。于是有人利用生物补片修补肛瘘内口缺损，利用生物修补片的特性，可以对抗肠内高压，防止细菌和感染物从内口进入瘘管的源头，可以封闭加固薄弱、作为底物充填、当做支架引导等作用。
（5）生物蛋白胶封堵术：医用生物蛋白胶与瘘管创面接触时，能迅速形成凝块，有效地填堵、封闭缺损瘘管。组织生物相容性好，无局部异物反应，且在2周左右可被组织吸收，不需从瘘管中排出。其方法简便易行，为高位肛瘘的治疗提供了一种新方法。
（6）隧道式拖线术：隧道式拖线术是用探针从瘘管外口探入，贯通内外口，把10股医用丝线根据瘘管大小而定，引入主瘘管内，两端需要打结保持丝线松弛状态。换药时把配置好的九一丹掺于医用丝线上拖入瘘管内，根据脓腐脱落的速度蚀管约10-14d。等到创面无明显脓性分泌物时，分批撤线撤除丝线，用垫棉压迫直至愈合。
值得注意的是，括约肌保留手术因为保留了括约肌，这样很难达到引流通畅，所以治愈率较低，目前国内外多数医院仍然采用括约肌切断手术。
括约肌切断术式有：
（1）低切高挂法：低位瘘道切开高位瘘道挂线，先部分切开肛管直肠环以下部分，肛管直肠环以上部分采用挂线法。低切高挂法避免了剖开全部组织单纯挂线的痛苦，具有缩短疗程、减少瘢痕和损伤、保持功能良好等优点。
（2）切挂部分缝合术：在找好内口、瘘管的行径与数量后，支管切开，刮掉坏死的组织，切除管壁，进行全层缝合，内口切开，主管行半切开，肛管直肠环挂线。但是由于管道比较深，缝合张力高，可残留死腔，继发感染。
（3）切开挂线旷置术：只清除感染的肛腺和肛窦，并采取潜行扩创对其上端感染形成的肛瘘，剥除其瘘管壁，保持瘘管引流通畅，把橡皮筋挂瘘道的中下部，这样可以较少地切割组织，挂线的主要目的是为了在后期创面缩小后起到引流作用，这样较少地损伤组织。
综合分析以上两类术式，括约肌保留意味着存在复发，括约肌切断存在肛门损伤。
笔者认为，肛瘘尤其是高位肛瘘之所以难治，首先是因为它的变化性，内口不定，瘘管走形、分布与多少不定，瘘管与括约肌的关系也不定，其次才是肛直环的问题。因此，其治疗就不能单纯用括约肌的保留与否来划分。必须根据具体情况，在保证治疗效果的前提下尽量减少对肛门直肠局部组织的损伤，保护正常肛门功能。临床上笔者根据大量病例的观察将高位肛瘘分成四类，提出敞开主灶和瘘管引流通畅的治疗原则，选择切开、旷置、结扎和引流四个基本方法，根据不同病情，单独或组合使用，效果满意。
主灶不单纯是内口，是内口及与之相连的一段瘘管，如果是低位瘘，主灶就是内口加上与之相连的肛管段瘘管。如果是高位瘘，主灶就是内口加上全部高位瘘管。敞开也不单纯是切开，低位瘘可以一次切开，高位瘘可以通过挂线或结扎慢敞开。引流通畅对于肛瘘愈合十分重要，无论是直接切开，还是慢敞开和旷置，都需要借助切口的设计，乳胶条和乳胶管来使其引流通畅。做到这两点，治愈肛瘘就没有问题了。
低位瘘管切开是国内外治疗肛瘘的普遍做法，但切开时应注意两点：
（1）瘘管畅通可以沿探针切，瘘管不畅通就不要硬探，防止探出假道，切口偏离瘘管。这时一定要沿瘘管壁的瘢痕条索切或沿瘘管内坏死组织切。
（2）如果多外口或瘘管弯曲，就不能全部切开，部分瘘管采取旷置，保护肛门不变形。旷置的瘘管两端必须通畅，形成对口引流，还可以置入乳胶条或乳胶管协助引流。但齿线上的高位瘘管尽量不要旷置，因为旷置对保护肛门功能不起作用，还有可能造成瘘管久不愈合。
高位瘘管的敞开方法以往都是采取挂线，挂线与直接切开其优势勿容置疑，但我认为仍存在两方面缺陷。痛苦大，瘢痕沟宽。胶线对肌肉和管壁组织的持续勒割，造成肛门局部的持续疼痛和下坠，术后的二次、三次紧线也会造成剧烈疼痛。用丝线结扎代替胶线可以大大减轻这种痛苦，患者一般只是在术后1～2天之内有疼痛感。此外丝线的切割面较胶线小，所以术后瘢痕沟的宽度也相对较小。
引流在肛瘘治疗中的作用往往被忽视，很多肛瘘久治不愈的根源就在于没有解决好引流问题。高位瘘管，即使挂了线，也必须置入乳胶管，每天冲洗，这样才能实现边切割边生长。肛内一定要用乳胶管，而肛缘外旷置的瘘管就可以用乳胶条或乳胶线，这样可以减轻乳胶管对局部组织的刺激，减轻疼痛。
本方法在传统挂线法的基础上，辨瘘施治，多方法联合运用，互相取长补短，有效降低了复发率，减轻了对肛门的损伤，为高位肛瘘的治疗提供了新的思路和途径。
