导航引导下的椎体成形术治疗骨质疏松性脊柱压缩性骨折

　　目的：探索C臂导航引导下的穿刺进行Kyphon球囊扩张椎体成形术的可行性。方法：2005年10月～2006年3月8例新鲜的骨质疏松性脊柱压缩骨折接受了C-臂导航下Kyphon球囊扩张椎体成形术，术中选择骨折邻近棘突作为参考，C臂X线透视脊柱正侧位，通过导航模拟图像进行椎体穿刺并完成Kyphon球囊扩张椎体成形术所需要的通道。另外取传统C臂透视下Kyphon球囊扩张椎体成形术最近操作比较熟练的6例进行X线照射次数比较。结果：导航下穿刺后需要再进行X线透视8～16次，平均11.4次。传统C臂透视下Kyphon球囊扩张椎体成形术的6例进X线照射次数18～28次，平均22.5次。两种方法需要透视的次数相差约2倍。8例患者C臂导航穿刺后X线透视证实穿刺均在预期要求范围内。结论：C臂导航Kyphon球囊扩张椎体成形术对比传统Kyphon球囊扩张椎体成形术确实具有显著降低X线照射次数，准确穿刺的优势。缺点是需要另外一小切口暴露棘突固定导航参考架。
　　Kyphon球囊扩张椎体成形术在治疗骨质疏松性压缩骨折中，无论在纠正脊柱畸形还是止痛方面的确取得了非常鼓舞的效果。手术虽然微创，但存在一定的缺陷，如手术中X线透视次数多，放射剂量的累计对患者及术者都可能造成危害；另外穿刺要求定位准确。导航引导下的穿刺可以有效的解决上述问题。我院已开展此手术8例，现总结体会如下。
　　临床资料
　　1、一般资料
　　2003年3月以来开展脊柱压缩骨折椎体成形术41例。2005年10月～2006年3月开展C-臂导航下椎体成形术8例，男3例，女5例。年龄：61 ～ 78岁，平均：66.3岁。手术时骨折时间：5天～ 35天。平均：10.2天。压缩约1/3：3例，压缩约1/2：2例，压缩约2/3：3例。有明确摔伤史：6例，无明确外伤史：2例。另外取传统C臂透视下Kyphon球囊扩张椎体成形术最近操作比较熟练的6例进行X线照射次数比较。
　　2、手术方法
　　气管插管全麻稳妥后，取俯卧位。胸部及骨盆部各垫一圆枕，使胸腰段椎体过伸以利于椎体复位。
　　选择骨折邻近节段棘突，切开约1.5厘米长的皮肤，显露棘上韧带，在其两侧用小骨刀剥离软组织显露棘突。固定导航参考架，连接导航系统（Stethstation, Medtronic, U.S.A.）和C臂X线机。摄以压缩椎体为中心的X线正侧位像，导航系统采集图像并注册。在校准导航正位图像的指引下，先在皮肤上确定正位像上压缩椎体一侧椎弓根的位置，然后水平向外移1厘米作切口位置。纵行切开皮肤皮下约0.5厘米，在导航引导下，沿椎弓根方向按一定角度和测量深度经皮插入带套筒的穿刺针，将套筒固定在椎弓根骨皮质上。反复观察穿刺针在导航虚拟正侧位图像上的角度和预计深度，确定无误后，将穿刺针沿椎弓根走向指向椎体前下方钻破骨皮质，然后将穿刺针外面的套筒固定在穿刺点处，拔除穿刺针，换上开凿器，在导航指引下，再次确定进针的角度及方向，以确保开凿器完全在椎弓根内。缓慢旋转开凿器，并使钻出的骨性隧道穿过椎弓根向内向下到达位置在侧位相上距离椎体前缘3毫米处。套筒固定在穿刺点处，拔除开凿器，插入一枚细导针，取出工作套筒。将Kyphon专用的工作套筒经细导针插入椎弓根，C臂透视下使工作套筒经椎弓根插入的顶端在侧位相上刚好超过椎体后缘2毫米左右。正位像上顶端位于椎弓根内缘以外。拔除细导针，用Kyphon球囊专用的钻头和打光器按预先知道的长度经工作套筒再次扩大通道并使通道壁光滑。重复以上操作步骤完成对侧椎弓根穿刺。之后放入球囊及逐渐扩张过程与传统X线透视下Kyphon球囊扩张椎体成形术相同。
　　3、术后处理
　　术后第二天佩戴支具下地活动，应用抗骨质疏松药物补充治疗。
　　结果
　　8例患者C臂导航穿刺后X线透视证实穿刺均在预期要求范围内。导航穿刺后需要进行X线透视8～16次，平均11.4次。传统C臂透视下Kyphon球囊扩张椎体成形术的6例进X线照射次数18～28次，平均22.5次。两种方法需要透视的次数相差约2倍的关系。
　　讨论
　　1、术中X线照射剂时间及频度
　　传统Kyphon球囊扩张椎体成形术在定位椎弓根和穿刺过程中C臂需要不断变换角度和方向反复透视保证穿刺的准确性。使用导航引导下的定位穿刺术中仅需要摄一次正侧位片形成导航模拟图像即可，能大大减少定位穿刺过程中X线照射次数和照射时间，减少了患者及术者受到高辐射的危险。目前X线辐射越来越引起人们的重视，有报道术中透视对皮肤、角膜、甲状腺及性腺存在危害的研究。
　　2、穿刺准确率
　　传统Kyphon球囊扩张椎体成形术在定位椎弓根和穿刺过程中由于C臂透视一次操作只能获取一个平面视图，且经常中断手术进程调整穿刺点和进针方向。反复透视，导致穿刺的准确率下降，而且反复穿刺增加了操作的失误率和手术的创伤和手术时间。而导航引导下的穿刺可同时获得类似G型臂正侧位两个平面图像，增加了穿刺的准确性，减少了手术失误。从另外角度上，有研究表明，导航下行椎弓根钉内固定其准确率高于传统手法操作，Kyphon球囊扩张椎体成形定位穿刺方法与椎弓根螺钉内固定方法相似，故导航下椎体成形术可提高穿刺准确率。
　　3、术后影像学评价
　　8例术后X线正侧位像显示骨折复位满意，骨水泥填充除有1例向前外渗，1例从椎弓根穿刺处外漏外其余6例均填充满意，无并发症产生。由于病例少，随访时间短，无椎体高度复位率及丢失率计算。
　　微创技术是目前外科发展的重点方向之一，微创不仅要体现手术切口上，还要在整个诊疗过程中对患者甚至对术者都要求微创。C臂导航Kyphon球囊扩张椎体成形术对比传统Kyphon球囊扩张椎体成形术确实具有显著降低X线照射次数，准确穿刺的优势。缺点是需要另外一小切口暴露棘突固定导航参考架。