温阳通窍汤在慢性鼻窦炎Ⅱ型围手术期的应用
目的 观察温阳通窍汤在慢性鼻窦炎Ⅱ型（合并变应性鼻炎）围手术期的作用。方法 将 132 例慢性鼻窦炎Ⅱ型（合并变应性鼻炎）患者术前随机或征求本人意见分为两组，治疗组术前术后配合口服温阳通窍汤治疗。对照组常规围手术期治疗，随诊 6 个月。观察两组术后疗效。结果 治疗组总有效率为 92.18％，对照组总有效率为 86.76％，两组临床疗效比较，有显著性差异（P<0.05）。结论 应用温阳通窍汤能提高慢性鼻窦炎Ⅱ型（合并变应性鼻炎）手术的临床疗效。
慢性鼻窦炎Ⅱ型合并变应性鼻炎是临床上常见的疾病。多年来，针对慢性鼻窦炎、鼻息肉所采用的功能性鼻内镜鼻窦手术（FESS）及手术恢复期的综合治疗方法所取得的临床疗效是有目共睹的，但与此同时，临床中仍然可以看到术后经过围手术期综合治疗的部分患者，虽然手术很成功，但一段时间后仍会出现术腔及窦口粘膜水肿，鼻分泌物较多或息肉复发需二次手术治疗的现象。我们自2003年1月―2007年10月选取132例慢性鼻窦炎Ⅱ型合并变应性鼻炎的患者，通过对其中64例在围手术期应用中药治疗，临床表明FESS围手术期采用中药治疗不仅能减少复发提高治愈率，而且能减少术后并发症、缩短病程及大大降低再次手术率，现报道如下。
资料与方法
1、临床资料
1.1、诊断标准
慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期依据海口会议分期分型标准[1]：依据病史、症状、鼻内窥镜检查体征及鼻窦CT进行诊断。分型分期：I型：单纯型慢性鼻窦炎。（1）期：单发鼻窦炎；（2）期：多发鼻窦炎；（3）期：全组鼻窦炎。II型：（1）期：单发鼻窦炎并单发鼻息肉；（2）期多发鼻窦炎伴多发鼻息肉；（3）期全组鼻窦炎伴多发鼻息肉。III型：多发鼻窦炎或全组鼻窦炎伴多发性、复发性鼻息肉/或筛窦骨质增生。
常年性变应性鼻炎海口会议诊断标准：（1）记分条件：①常年性发病，具有打喷嚏（每次连续3个以上）、流清涕和鼻粘膜肿胀三个主要临床表现，一年内发病日数累计超过6个月，一日内发病时间累计超过0.5小时；②病程至少一年。（2）记分标准：有明确吸入物致敏原线索，有个人和／或家族过敏性疾病史，发作期有典型的症状和体征，各记1分，共3分。变应原皮肤试验阳性反应，至少有一种为（++）或（++）以上；特异性IgE抗体检测阳性或变应原鼻激发试验阳性，且与皮肤试验及病史符合，各得2分，共4分。鼻分泌物涂片检查嗜酸粒细胞阳性和／或鼻粘膜刮片肥大细胞（嗜碱粒细胞）阳性得1分。（3）得分：6～8分诊断为常年性变应性鼻炎，3～5分为可疑变应性鼻炎，0～2分可能为非变应性鼻炎。
1.2、中医辨证标准
依据《中医耳鼻咽喉科学》[2]中医辨证标准进行辨证。肺脾气虚型：①持续性鼻塞，鼻流涕粘白，嗅觉下降，喷嚏多，易感冒，畏风寒。②检查见鼻窍肌膜色淡或鼻息肉色淡，透明度高，湿润或有粘白引流。全身或见面色苍白，短气无力，头晕头胀，纳呆，便溏，咳嗽痰白。③舌质淡红，苔薄白，脉细。我们并根据临床观察鼻内窥镜下鼻腔、窦腔粘膜及分泌物的色泽形状的变化为中医局部望诊辨证提供依据：鼻粘膜苍白/水肿，息肉色白，清涕，鼻窦口粘膜水肿。
1.3、纳入标准
同时符合慢性鼻窦炎Ⅱ型、常年性变应性鼻炎诊断标准及肺脾气虚型中医辨证标准者，拟行手术治疗的患者。
排除标准（包括不适应症或剔除标准）术前术后确诊为严重或特殊感染者，如霉菌感染等；年龄在18岁以下或65岁以上者；合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，精神病患者；凡不符合纳入标准，未按规定用药，因各种原因而未能完成整个治疗过程，无法判断疗效或资料不全等影响疗效判断者。
1.4、疗效判断标准（以鼻内窥镜检查为准，海口会议标准）
治愈：症状消失，内窥镜检查窦口开放良好，窦腔粘膜上皮化，无脓性分泌物；好转：症状明显改善，内窥镜检查见窦腔粘膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成，有少量脓性分泌物；无效：症状无改善，内窥镜检查见术腔粘连，窦口狭窄或闭锁，息肉形成，有脓性分泌物。
2、研究方法
2.1、病例来源
病例来源于耳鼻喉科住院病人，按以上纳入、排除标准选择合格的受试对象132例，男81例，女51例；年龄18―64岁。平均45.2岁，病程1―20年。慢性鼻窦炎鼻息肉按照1997年海口标准分型分期， 全部病例为慢性鼻窦炎Ⅱ型，其中1期27例， 2期89例， 3期16例。全部病例按照1997年海口标准诊断为常年性变应性鼻炎。全部病例依据《中医耳鼻咽喉科学》中医辨证标准进行辨证诊为肺脾气虚型。其中合并鼻中隔偏曲82例。
2.2、病例分组
将上述病例，术前随机或征求本人意见分为两组，其中围手术期配合中药温阳通络汤治疗64例（简称治疗组）；采用西医手术恢复期的综合治疗（抗生素，泼尼松、抗过敏药及类固醇鼻喷剂，鼻内镜下术腔的维护，术腔冲洗等）68例（简称对照组）。两组患者术前均经变应原皮肤试验、鼻内镜检查、鼻窦ＣＴ扫描。术后病理切片确诊为慢性鼻窦炎、鼻息肉、变应性鼻炎。
2.3、治疗方法
全部病例132例在局麻加神安镇痛麻醉下进行FESS手术。对鼻中隔弯曲影响手术或应行矫正者，先行鼻中隔矫正65例。对中、下鼻甲有息肉样变或过于肥大者， 根据具体病情分别行双中鼻甲整复或部分切除术及双下鼻甲全程外移或低温等离子射频下鼻甲部分消融术52例。术毕两组均用膨胀海绵2-4条填塞止血。术后36-48小时后取出术腔膨胀海绵， 常规鼻内镜下术腔的维护，术后72小时给予冲洗液冲洗术腔。全身给予抗生素4―6天，术后5―10天出院。
其中治疗组：术前5―7天、术后3-6个月（2个月后隔日服用或隔周服用）采用中药汤剂温阳通窍汤内服，每日1剂，分早晚内服。其主要成分为： 黄芪20ｇ，茯苓30ｇ， 山药20ｇ， 细辛3ｇ， 黑附片9ｇ，辛夷10ｇ， 石菖蒲9ｇ，蜂房4ｇ，升麻3ｇ。应用时随证加减。
对照组：采用西医围手术期的综合治疗：除常规术后鼻内镜下术腔的维护外，术前3-5天及术后前3天口服泼尼松15mg QD，3天后减为5mg， 6天后停用；术前术后采用抗生素盐水术腔每日冲洗2次；术前5天及术后3-6个月口服开瑞坦10mg QD；局部用伯克纳或雷诺考特喷鼻剂喷鼻，每日二次，早晚各一次，每侧鼻孔两揿，坚持用药3-6个月。
2.4、观测指标
记录患者一般情况、专科检查情况、影像学检查，按标准术前进行分型分期、变应性鼻炎记分及中医辨证，术前术后鼻内镜下所见。疗效判定：术后6个月按疗效判定标准判定疗效。
2.5、统计学处理
所有数据采用统计软件SPSS11.0进行处理，计数资料采用卡方检验，比较两组组间差异。
讨论
多年来，随着FESS手术的发展，慢性鼻窦炎治愈率也有了很大提高。但也有不少问题困扰着我们，如：慢性鼻窦炎Ⅱ型合并变应性鼻炎的术后复发率偏高。据许庚教授观察：合并变应性鼻炎慢性鼻窦炎的病人术后恢复较差[3]。周兵教授也发现约有1/4慢性鼻窦炎Ⅱ型患者合并变应性鼻炎。约有1/4变应性鼻炎合并慢性鼻窦炎Ⅱ型的患者有FESS手术病史[4]。如何提高手术疗效，减少复发就成了迫在眉睫课题。不少学者认为手术成功后加强综合治疗是提高治愈率的关键[5]。其中中药干预是提高临床疗效，减少复发很好的思路[6]。下面就此问题总结我们的临床体会如下。
慢性鼻窦炎的致病因素有三种：鼻腔结构异常、感染、变态反应，而合并变应性鼻炎、慢性鼻窦炎Ⅱ型是三种病因联合所致。FESS手术矫正偏曲的鼻中隔，开放鼻窦，切除息肉及病变组织，其目的是使鼻腔―鼻窦恢复正常形态及功能，然而就慢性鼻窦炎、鼻息肉的粘膜炎性反应来讲，据临床报道即使经过3个月以上或更长时期的的围手术期的综合治疗，通过临床病理组织学实验[7]鼻窦粘膜的炎性状态依然存在，如调整药量效果也并不显著且长用药仍疗效平平，此类问题说明，慢性鼻及鼻窦炎的内镜外科手术虽然为鼻腔及鼻窦粘膜局部炎症的消退创造了有利的条件，围手术期的综合治疗在提高疗效上也有着重要的作用，但从改变鼻腔及鼻窦局部炎性状态的来看仍存在有一定的局限性。
慢性鼻窦炎，变应性鼻炎的发生发展是基于全身、局部和环境多种因素及作用的结果，这一观点已得到鼻科学界的共识。FESS手术及围手术期的综合治疗作用在对鼻及鼻窦粘膜局部因素较为突出的患者优势显而易见，但针对在相关免疫系统缺陷所导致出现的问题，如变应性鼻炎及鼻息肉患者即使有针对性的采用了抗组织胺及糖皮质激素治疗，由于长期用药其明感性降低及副作用，在某种意义上讲使疗效受到制约，然而传统中医药，基础理论正是体现了中医在病因学中的“个体差异”与发病的相关性及治疗原则中的“整体观念”的学术思想，在整体观的医学模式及灵活的辨证论治基础上，建立个体化治疗体系，充分体现出中医药学独具的特色。
祖国医学认为：人是一种具有高度生命活力的有机整体，具有很强的抗病能力及修复自愈能力，这种自愈的本能是战胜疾病的基础。而患者全身的状态（免疫状态、基础病、甚至精神心理因素等等）是关乎患者痊愈及预后的不可或缺的重要一环。中医药治疗正是通过对患者某种体质（素体）的调节来激发和提高患者自愈和抗病能力。 因此在围手术期，对全身的状态不佳（如合并变应性鼻炎）、对西药（如激素）使用受限或使用后疗效不满意的的患者，运用中医中药来提高患者自愈和抗病能力是提高临床疗效，减少复发值得关注的思路。
慢性鼻窦炎、鼻息肉合并变应性鼻炎属中医“鼻渊”、“鼻鼽”的讨论范畴。中医认为该病证病位局部反应在鼻、全身脏腑在肺及脾和肾，病性多虚，多寒：病机当属若肺气虚弱，卫表不固，则腠理疏松，风寒外邪易乘虚而入，邪聚鼻窍，肺气不宣，津液停聚，发为鼻病，病程日久，肺虚及脾为本寒及水湿停滞为标。虚寒治以温补，故以温阳通窍汤。方中黄芪、茯苓、山药益气补肺健脾， 黑附片、细辛、石菖蒲、辛夷、蜂房温阳散寒，祛风行水，通利鼻窍，升麻引药上行。诸药合用，补肺健脾，散寒通窍。在围手术期通过改善病人虚弱、运化失常的体质，激活和提高了病人的免疫系统（中医称之为“卫气”），从而加快了患者的自愈能力，临床也达到了减少复发的远期目的。
祖国医药学认为人是一个有机的整体，其患病与否，病性之不同，病情之轻重，病程之长短及疾病之转归均取决于个体的差异。在这里，用中医理论辨证分析有关慢性鼻窦炎、鼻息肉合并变应性鼻炎此阶段的病因病机，所以得出以虚、以寒为主要病理特性的认识，是运用了中医辨证与现代医学辨病相结合的思想，整体辨证与局部辨证相结合的方法，通过局部望诊鼻腔粘膜苍白水肿，清水样鼻涕和全身畏寒恶风，四肢清冷等相应的舌及脉象，从中医病因学角度分析，肺脾阳气不足为本病的基础，而鼻腔粘膜的病理变化及症状为其肺脾阳气不足的表现形式，因此根据中医的辨证治疗思想，在治疗用药方面，既重视缓解改善鼻腔局部的症状，同时也要把握肺脾阳气不足在治疗环节上的重点，使肺气充盈，脾阳振奋，寒邪得以驱散，津液得以运行，使病证得到有效治疗。
正因为临床上慢性鼻窦炎、鼻息肉合并变应性鼻炎往往病程较长，属中医“本虚标实”的病证特点，我们对照观察两组患者术后两周鼻及窦腔粘膜的变化，治疗组作用稳定，患者自觉畏寒、恶风、易疲劳等全身症状改善，用药四周，鼻腔炎性反应缓解，粘膜润泽，分泌物易排除，在一定程度上克服了对照组局部用药给患者带来的局部干燥结痂多等不适，同时体会中药治疗用药应相对服用较长的一段时间，手术治疗后及时用药，在前1―2个月是治疗关键，复查换药对鼻及窦腔粘膜及分泌物进行局部辨证分析，2个月后可根据病情选择间断性用药，（如隔日服等）往往对巩固疗效起到积极作用。
应用局部手术+全身调理（中药）的中西医结合方法比之仅用局部治疗+使用激素和抗过敏药物的疗效定具有其自身优势。而且就我们观察手术时间、出血量、术后局部伤口愈合速度也有明显变化。故中药的运用应为FESS围手术期综合治疗中很好的替代治疗方法。
