肺气肿的外科治疗--肺部减压手术的具体内容

1.手术适应症
理想的病人标准：仅由严重肺气肿引起的一系列病理生理变化；病变的异质性分布，有严重病变的区域可以切除；肺部过度膨胀。以下适应症是相对的，有待于进一步丰富和完善。
1.1 一般情况 （1）年龄<75岁；（2）营养状况>70%标准体重；（3）戒烟>3个月；（4）康复后6分钟步行距离>200米。
1.2 中重度肺气肿 （1）明确诊断为非肺泡性肺气肿，经严格药物治疗仍有严重呼吸困难。(2）FEV1<35%预测值，FEV1/FVC≤60%；DLCO<50%预测值。(3)临床稳定>1个月。
113 肺部过度膨胀 (1)胸片显示胸廓膨胀，膈肌低平。(2）RV>250%预测值，TCL>120%预测值，RV/TLC>60%。
114 病变异质性 CT和肺通气和灌注成像显示病变分布高度异质性，病变区域严重。
2 , 手术禁忌症
以下禁忌症也是相对的。
2.1 肺部充气不足或病变分布均匀 （1）FEV1>50%预测值，RV<150%预测值，TLC<100%预测值。(2)病变分布均匀。
2.2不宜手术或不能耐受（1）肺动脉高压（收缩压>45mmHg；平均压>35mmHg）。(2)泼尼松>10mg/d与肾上腺皮质激素。(3)严重哮喘、支气管扩张或有大量脓痰的慢性支气管炎。 (4)不能耐受手术，如严重冠状动脉疾病、极度消瘦等。
3.术前准备
3.1改善全身状况，包括营养状况、水和电解质平衡等。
3.2 如服用激素，减少剂量；必要时溶痰止咳，痰培养+药敏。
3.3 康复训练，包括必要的宣泄、四肢运动锻炼、呼吸训练（如缩唇呼吸、深咳嗽等）、清理气道（如体位引流）等，一般6～8周。训练后复查肺功能和6min步行试验。
4.手术方法
4.1 切口 常规选择胸腔镜手术切口，另外有少量的小切口；有些是胸骨正中切口。
4.2 手术材料 常用内窥镜缝合切口，有的用开放式缝合切口，常规加用牛心包片。
4.3 手术操作
4.3.1 麻醉 全身麻醉，双腔管插管，常规留置硬膜外管。
4.3.2 体位 胸腔镜下肺部减压术，术后取侧卧位，病变侧较重，然后换位；胸骨正中切口，仰卧位。
4.3.3 切口 胸腔镜手术采用4个套管切口，胸骨正中切口与常规手术相同，通常在腋窝中线做小切口。
4.3.4 切除组织的定位 解剖学定位。HRCT+薄片；功能定位：肺部通气和灌注成像。术中定位：直接观察和探查持续充气的肺部气肿组织。
4.3.5 上叶肺减压术 右侧减压手术从肺前缘附近水平开始，左侧减压手术从上、下舌段交界处开始，切除线向后、向侧延伸，穿过肺尖，终止于斜裂的上端，整个边缘呈"∩"形。
4.3.6 下叶肺减容手术 首先切断下肺韧带，切除线从下叶前基底段开始，向后上方绕过下叶基底至背侧段的顶部。然而，下叶减压多为不规则的。
4.3.7 术中注意事项 切除的肺组织约占一侧肺体积的20%-30%，切开时应避开叶间裂隙，切缘应尽量接近胸廓形状。