全世界已经对早产儿动脉导管未闭（PDA）进行了大量的基础和临床研究，但对早产儿PDA的临床意义、评估和治疗仍有很多争议。本文的目的是总结相关的研究证据，以指导早产儿顽固性PDA的评估和治疗。
流行病学和自然史
在正常的足月婴儿中，动脉导管大多在出生后72小时内实现功能关闭。在胎龄30-37周的早产儿中，约10%在出生后第四天仍保持开放；在胎龄25-28周的早产儿中，约80%保持开放。在胎龄大于28周的未经治疗的新生儿中，约73%的新生儿自动关闭；在出生体重大于1000克的新生儿中，约94%的新生儿自动关闭；在没有呼吸窘迫综合征、胎龄在26-29周的早产儿中，约93%的新生儿自动关闭。
虽然动脉导管在出生后仍保持开放，但主动脉的血液会流入肺动脉。在出生后的头几天，肺血管阻力下降，主动脉血液分流到肺动脉的比例相应增加，从体循环分流的血液超过了心输出量的代偿能力，导致重要器官的灌注减少。持续的PDA延长了辅助通气时间，增加了支气管肺发育不良、肺出血、坏死性小肠结肠炎的死亡率、肾功能损害、脑室内出血和脑瘫风险。
血流动力学评估
PDA中左至右分流的血流动力学影响可通过体格检查、超声心动图或血清标记物来证实。除了胸骨左缘典型的连续收缩期机器样杂音外，受影响的新生儿可能有心前区搏动、宏观外周搏动和甲床的血管搏动。然而，这些表现都不具有特异性，也不能与超声心动图的结果相联系。
在大多数情况下，较大的导管分流是根据呼吸系统的表现发现的，如肺部造影、辅助吸氧需求增加或无法减少机械呼吸支持。PDA的存在主要通过超声心动图确认，同时能够测量导管宽度，评估血流方向和速度、左心室容积和压力负荷。患有PDA的早产儿血清脑钠肽（BNP）水平升高与超声心动图发现的分流量有关，并在导管关闭后下降。实验室研究发现，出生48小时时BNP或肌钙蛋白T的升高可能预测死亡率或严重的心室出血以及神经发育的预后。具有血流动力学意义的PDA与局部脑组织氧饱和度降低、摄氧量增加和腹腔动脉血流减少有关，这也表明持续的PDA可能导致严重的不良后果。
早期治疗是否有益
大量的随机对照研究证实，NSAIDs或手术治疗PDA对关闭动脉导管是有效的。出生后12小时内用吲哚美辛进行预防性治疗，可减少脑室内出血、早期严重肺出血的发生率，但不能改善长期神经发育和呼吸系统的预后，使用吲哚美辛的早期神经保护作用可能不依赖于动脉导管的关闭。目前的证据大多支持，早期（出生后两周）常规治疗关闭动脉导管并不能改善早产儿的长期预后。
尽管手术结扎可以快速有效地关闭动脉导管，但手术治疗通常用于严重的血流动力学和呼吸系统异常，也需要加强监测。手术的长期并发症包括左声带麻痹、乳糜泻和膈肌麻痹，但不同中心的手术水平不同，并发症的概率与心脏中心的成熟程度呈负相关。
临床研究展望
尽管PDA的早期常规治疗并不能改善患儿的长期预后，但缺乏早期干预并不意味着完全忽视疾病本身。首先，仍需进行与限制肺血流、增加心输出量和减少肺水肿有关的临床研究。其次，根据超声心动图、血清生物标志物和血流动力学监测结果，早期识别PDA的高危儿童，可以对这些儿童进行有选择的早期干预，少数极早产儿可能属于这种高危人群。因此，当有预见性地确定内科治疗效果不佳的基础时，应积极寻求手术治疗的机会，以提高生存率和减少长期并发症。
