血瘀证及活血化瘀法与糖尿病肾病的研究进展

　　目的：探讨活血化瘀法治疗糖尿病肾病的相关性研究。
　　方法：归纳、统计、分析近年来活血化瘀法治疗糖尿病肾病的研究进展。
　　结果：活血化瘀法治疗糖尿病肾病可以取得良好的临床疗效。结论 DN早期就有血流动力学的改变。在治疗上活血化瘀法应贯穿始终。
　　关键词：糖尿病肾病；活血化瘀；血瘀证
　　前言
　　糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是由于糖尿病所导致的特异性肾脏损害，是糖尿病(DM)常见和严重的并发症之一。随着人们生活习惯改变等因素，我国DM、DN发病率迅速上升。不积极防治的DN最终进展为终末期肾病(ESRD)。迄今为止，DN发病机制尚不完全清楚。西医在治疗上尚缺乏特效的药物，治疗仍以降糖、调脂、合理饮食和运用ACEI， ARB等对症治疗为主，但收效并不显著，而中医药治疗本病源远流长，积累了丰富的经验，在中医基础理论的指导下辨证施治疗，对预防DN的发生，阻断病情的发展，延缓肾功能衰竭的进程有着独特的疗效，尤其在活血化瘀疗法取得。现将近年来有关活血化瘀法治疗DN的研究进展综述如下。
　　一、DN血瘀理论研究
　　1、传统中医血瘀理论
　　1.1 DN属于中医的“消渴”、“水肿”、“关格”、“腰痛”、“虚劳”等范畴。DN的形成，祖国医学认为多由禀赋不足，酒食厚味，情志房劳所伤，精气俱亏，而致阴虚内热，肾虚水泛。故本病的病理性质以气阴两虚、精气亏耗、阴阳两虚为本虚，以燥热内生，水湿稽留，湿浊内蕴为标实，总属本虚标实证。早期主要以气津亏虚，脾肾两虚为主，随着病情的发展，阴虚燥热伤血，气虚血滞成瘀，则出现瘀血、水湿、痰浊等病理产物，日久使得瘀血阻络、水湿不化、痰浊内蕴，虚实夹杂，病情缠绵。随着病程的延长，逐渐发展至晚期，以气阴两虚、阴阳两虚、肾虚血瘀、水泛为多见。中医学认为DN病程长，久病伤阴耗气，气虚阳微，不能温润血脉，血行不利，可致脉络瘀阻，瘀血内停。传统病变规律理论认为：“久病必虚，久病及肾，久病入络”理论在DN中得到充分的体现。很多医家都认识到DN在肾虚的基础，迁延日久累及其他脏器耗伤气血，脉络受损，血瘀内阻。DN是在肾元不足的基础上，同时伴随血瘀的病理过程，呈现多虚多瘀血的症候。
　　1.2 前期众多医家学者对DN病机进行大量观察和研究：黄延芹、郭登洲等认为血瘀是DN早期的重要病机。在DN的早期和中期大多以瘀血阻络、Y瘕积聚为其基本病机。吴凡、曹晖等认为DN的病变早期机理在于阴虚血瘀为本，表现多为肝肾气阴两虚，伴有血瘀内阻、脉络闭塞，治疗必须着重活血化瘀。吕仁和、戴京璋等认为DN病位在肾之“络”；病理为“络脉Y瘕”。痰热郁瘀互结，阻于络脉，形成微型Y瘕，由Y瘕渐形成Y结的过程。吴以岭从络病学说探讨DN的病机，认为“络脉瘀阻，津凝痰聚”是其主要的病理环节，“肾络成积”是其主要病理改变，同时也是其发展及加重的关键因素。赵进喜、李雷等将其病程分为早、中、晚3个阶段，每个阶段兼有络脉瘀阻，治疗原则将化瘀通络法贯穿始终。此外众多医家根据理论和临床研究经验认为血瘀存在于DN的全过程，络脉瘀阻是糖尿病肾病的主要病理环节，提倡活血化瘀法作为治疗DN的重要法则。
　　1.3  综观DN的病机，中医以瘀血凝阻于肾络的主要病理特点。虽然DN的中医辨证分型还缺乏统一性，但很多专家根据DN的临床症状，也认识到DN气虚血瘀证更为常见，因此医家多强调气血、络脉、瘀等因素。血瘀形成机理在于，消渴早期，燥热伤津，津亏血少而成瘀；二是气虚推动无力，血行缓慢，滞而成瘀；三是阳虚寒凝，血行不畅，致寒凝血淤;四是病情缠绵难愈，久病入络，即“病久入深，营卫行涩”。其病理过程中“瘀”既是致病因素，又是病理产物，因瘀而致脉络瘀阻、血行不畅的结果又使瘀症更加显著，反过来又加重肾损害，如此形成恶性循环，导致临床症状反复发作，最终而为顽疾难治。
　　2、现代医学血瘀理论
　　现代医学认为DN患者多存在高脂血症与高粘血症，肾小球局部有明显的微循环及凝血机制的障碍，肾血流减慢，红细胞聚集性增加，大量具有高活性的血小板进入血循环，致血小板粘附与聚集升高，大量的血细胞聚集，易致肾小球、肾小管中微血栓形成，使肾小球滤过膜通透性增高、基质增多，产生或加重蛋白尿，促进肾小球硬化，加速DN的发生发展。同时，长期高血糖对血管内皮系统的损伤，炎症因子和细胞因子的释放引发血管病变，加重肾脏血瘀，随病情进展及病程的迁延而恶化。焦氏认为现代医学的血粘度增高，微循环障碍病理机制与中医基本病机“气阴两虚，脉络痰阻”相似。目前对于血瘀证机制尚未诠释，但随着现代医学不断深入研究，中医血瘀证侯将不再神秘，同时将为临床提供更可靠的诊治靶点。
　　二、活血化瘀法在DN临床研究
　　1、活血化瘀法机制
　　活血化瘀法指通利血脉、促进血行、消散瘀血的治疗方法。活血化瘀法通过修复血管内皮细胞损伤，抑制其增殖，可有效改善组织缺血缺氧的“血瘀”状态从而干预血管新生而防止疾病的发生发展。此外，活血化瘀法还能促进血管生成，主要是促进侧枝循环建立，改善病变部位血供和器官功能。王若光等对血瘀证与微循环的关系进行深入研究，认为经脉(血管)与血液之间动态平衡失调是导致血瘀的根本原因，血瘀证不仅表现为微循环功能抑制，还表现为功能亢进；他们研究表明许多活血化瘀药因剂量不同，其效应具有双向性即止血和行血的不同作用，为活血化瘀法兼有抑制(止血)和保护(行血)血管生成双向作用。活血化瘀通络法可减轻肾小球毛细血管基底膜增厚及肾小球系膜细胞增生、系膜基质增多、系膜区增宽，具有多途径、多环节相互作用的复杂病理生理机制，干预DN病情进展。活血化瘀疗法及活血化瘀药对抗DN的机制可能有：降低血糖、纠正脂质代谢紊乱、改善微循环、控制血压、降低肾小球高滤过、降低炎症因子、调节细胞因子、调节免疫等。此外活血化瘀疗法及活血化瘀药还存在直接或间接延缓DN病情发展及保护肾功能的尚未阐明的机制。
　　2、活血化瘀法临床研究
　　2.1 周晖等改善肾小球的高滤过状态。其机理可能与改善脂代谢、改善血液流变性能改善肾小球基底膜的滤过、重吸收功能有关。
　　2.2 黄延芹等以活血通络法辨治，加泽兰、鬼箭羽、丹参、水蛙活血化瘀之品，以消瘀毒之标实;牡丹皮清热凉血，熟大黄逐瘀清热，上药共解痰湿瘀热等互结之毒，为佐药。全蝎通络其性善走，解毒通络活血，以行药势，为使药。表明补肾活血通络法对早期DN具有良好防治作用。
　　2.3 郭登洲等治疗DN当以活血化瘀、消Y通络为主，以拟定中药复方制剂(地龙、鳖甲、丹参、大黄、黄芪等组成。方中地龙、鳖甲通络活血、软坚消Y散结为君)治疗早中期DN取得了良好的临床疗效。
　　2.4 杨霓芝强调早期诊断和早期治疗，及时采取中医益气活血法加减治疗截断病势，延缓甚至逆转糖尿病肾病的进展。
　　2.5 范昕对68例确诊的DN患者应用益气补肾活血药进行临床观察治疗，结论益气补肾活血药对DN患者具有良好的治疗效果，值得临床推广。
　　2.6 袁飞等对早期DN患者在西医治疗基础上加用健脾补肾活血方药治疗，能更明显减少蛋白尿，改善临床症状，从而延缓肾功能减退进程。
　　2.7 陈志刚、叶仁样等在常规西药治疗基础上，合用益气活血补肾中药，显著提高了疗效。
　　2.8 胡谷冰补肾话血之法疗效显著，在改善肾功能、减少尿蛋白等方而可奏良效，值得临床推广。
　　大量临床及实验研究也显示，活血化瘀能提高DN临床疗效，减轻肾脏病理损害。
　　小结：
　　综上所述，消渴早期就存在血瘀病理改变，并且贯穿其发展始终。血瘀不仅是一种病理产物，同时也影响着DN的发展变化与转归。血瘀一旦形成，导致微循环障碍、微血管失调、微环境紊乱，而使病情加重，使该病缠绵难愈，变证丛生，进而加重DN的发展演变，形成恶性循环。因此，积极运用活血化瘀方药，可以通过改善微循环，调节机体代谢，抗氧化等多个途径防治DN及其并发症。近年来随着DN发病机制现代中药(活血药)药理学的深入研究，已引起众多专家学者对中医药辨证论治的重视，在活血化瘀方面进行了较为广泛和深入的研究和论证，并取得了一些成果。与西医西药相比，传统中医活血化瘀法治疗DN通过多环节、多途径发挥作用，还具有加减方灵活，副作用小等独特优势，尤其早中期有较好疗效。若能切实地将基础，临床，试验诸环节科学有机地联结在一起，充分利用新技术新方法，才能从多角度、多层次认识活血化瘀药作用及更深入地阐述活血化瘀药防治DN的作用和机理，提高活血化瘀药防治DN的水平。