三叉神经痛的微血管减压术

　　三叉神经痛(TrigeminalNeuralgia,TN)又称痛性抽搐(Tic douloureux) ，分为原发性和继发性两种，表现为颜面部三叉神经分布区内反复发作的短暂阵发性剧痛。该病并非少见，国外的流行病学调查显示发病率约为5/10万人口/年，国内虽无准确数据，但不应有太大出入。由于我国人口基数巨大，每年都有大量的三叉神经痛病人在寻求有效的方法解除疼痛。
　　继发性三叉神经痛有明确病因，如肿瘤、血管病变或颅底畸形等，压迫、刺激三叉神经而引起的面部疼痛，需针对原发病变进行治疗，不属于本文的讨论内容。本文主要介绍原发性三叉神经痛的微创手术治疗。
　　原发性三叉神经痛的病因有多种推测，最为流行的学说是，由于三叉神经感觉传入通路中的部分神经纤维发生脱髓鞘病变，导致传入的神经冲动短路，使非伤害性感觉冲动引发了伤害性的疼痛反应。在三叉神经进入桥脑前后约1cm左右的一段，传入神经纤维的髓鞘由外周型结构转变为中枢型结构，此部位的髓鞘可能较为脆弱，对外来压力敏感。目前有大量证据表明，经过该部位的血管，尤其是迂曲的动脉，可以对三叉神经入桥脑区构成压迫，并导致神经纤维的脱髓鞘改变，是引发三叉神经痛的主要原因。
　　对于初发的三叉神经痛病人，药物治疗目前仍是首选方法，也是必要的筛查手段，服药同时要积极进行必要的检查以排除肿瘤等病因导致的继发性三叉神经痛。必须指出的是，目前没有药物治疗可以治愈三叉神经痛，多数病人长期用药后疼痛控制效果会逐渐下降，或迟或早会发生难以耐受的药物毒副作用，因此确诊为原发性三叉神经痛的病人应考虑手术治疗。
　　自从1967年Jannetta倡导三叉神经显微血管减压术以来，已逐渐被世界各国的神经外科医生认可并得到广泛应用。30多年来的经验表明，三叉神经显微血管减压术是针对病因治疗，有效率高，复发率低，且可保留三叉神经正常功能，是目前唯一可以根治原发性三叉神经痛，同时保留面部正常感觉的手术治疗方法。
　　原发性三叉神经痛虽然极为痛苦，但疾病本身不会导致其他器官系统的改变以致威胁病人生命。显微血管减压术虽是已有30多年历史的成熟手术，创伤小，并发症少，但仍然有一定手术风险。为提高治愈率，降低手术风险，必须严格掌握手术适应症。
　　目前我们的三叉神经显微血管减压术手术适应症是：
　　1、已经确诊的原发性三叉神经痛病人；
　　2、经药物治疗效果不满意，或不能耐受药物副作用；
　　3、年龄通常在65岁以下。
　　以下病人应视为手术禁忌症
　　1、尚未除外继发性三叉神经痛的面部疼痛病人；
　　2、病人合并有严重高血压，心脏病，或重要脏器损害等严重全身性疾病；
　　3、凝血机制障碍，有出血倾向的病人。
　　4、已明确诊断为多发性硬化的病人。
　　有一般的高血压、心脏病、糖尿病等慢性病史的病人，应在正规内科治疗病情控制满意后再考虑手术。
　　年龄在65岁以上者，如果能够耐受手术，通常在血管减压术的同时切断部分三叉神经感觉根，以减少复发可能。
　　对于不适合接受三叉神经显微血管减压术的病人，还有其他一些可以考虑的治疗选择，如三叉神经半月节的射频电凝选择性毁损术，三叉神经半月节后根甘油注射毁损术，三叉神经半月节球囊压迫术，三叉神经周围支撕脱术等。近年来已有许多报告将立体定向放射治疗（伽马刀或X光刀）技术用于治疗原发性三叉神经痛。使用聚焦的伽马射线或X线照射三叉神经进入桥脑的入口部位，近期有效率在50％左右，长期效果还有待于随访研究，在此不再赘述。
　　术前检查除常规的血、尿、便化验和心电图、B超、胸透外，最重要的特殊检查是后颅凹的CT或MR薄层扫描，以便除外肿瘤、血管畸形等病变导致的继发性三叉神经痛。高清晰度的MR薄层扫描和三维重建还可以发现三叉神经根部附近的异常动脉性压迫。
　　手术效果
　　三叉神经显微血管减压术近期有效率可达90％以上，以后逐年有复发病例发生，综合国内外资料，术后每年的复发率约为2％左右，随访5年治愈率约为80％，10年治愈率70％。
　　对于显微血管减压术后无效或复发的病例，只要病人一般情况允许，我们通常再次手术探察。此类病人中，约有50％可以发现遗漏的责任血管，新形成的血管压迫，或垫棉过分靠近神经根部并对其形成新的压迫，将三叉神经根部受压迫部位重新松解后可以获得良好效果。部分病人的神经根部没有任何可见的压迫，行感觉根部分切断术可以使90％以上的病人疼痛缓解。
　　总结
　　微骨孔入路三叉神经显微血管减压术是相当安全的手术，创伤小，病人恢复快，可以保留三叉神经的功能。长期随访结果证明，该手术是治疗原发性三叉神经痛的最佳方法。