精确诊断 最大可能减少肛瘘术后的肛门功能损害
肛瘘(anal fistula)是肛肠外科中一个古老而又常见的疾病，关于肛瘘治疗的记载可以追溯到公元前4世纪。我国每年有多达数万例的临床诊治病例，但是由于诊治水平和理念的差异，肛瘘的临床治疗效果差异很大，而且肛门功能损伤较大。在国内的文献报道中，高位复杂性肛瘘的治愈率为80％~90％，而国外报道仅30％~70％；对于肛瘘术后肛门失禁报道的差异更大，国内报道肛门失禁的发生率仅为5％~10％，而国外使用切割挂线患者肛门失禁发生率可达30％~40％]。为什么国内外治疗中有如此巨大的差异?目前国内肛瘘诊断和治疗中尚需要许多问题需要回答，如肛瘘的诊断标准和分类标准是什么?肛瘘的治疗原则是什么?肛瘘治疗的目的与所导致的损伤之间应如何平衡，如果为了提高治愈率而无限度增加创伤当然不可取，但是如果为了增加手术安全性而无限制减少手术治愈率是否也有医师不作为之嫌。肛瘘的治疗是一把双刃剑，本文笔者就平衡肛瘘治愈率和肛门失禁率之间的矛盾作一讨论和思考。
一、以什么样标准进行肛瘘的诊断和分类
肛瘘的诊断和分类似乎是一件容易的事，许多肛瘘单纯凭医师的经验就可以得到诊断，如果配合探针和腔内超声检查，90％以上肛瘘可以得到一个相对明确的诊断。但是单凭主观的检查，不排除个别医师为了强调疾病的复杂性或因为经验不足，将一些本来不是高位复杂性肛瘘的患者也划入高位复杂性肛瘘的诊断。由于肛瘘治疗的复杂性和治疗时潜在的肛门失禁的风险，对于怀疑为高位复杂性肛瘘的患者，建议常规进行腔内超声检查或(和)磁共振检查，以明确瘘管的范围、深度及与括约肌之间的关系，对指导手术治疗和术后随访有重要的意义。如果有条件者能在术前进行肛肠测压，对术后肛门功能预测、术后随访也有重要参考价值。
肛瘘如何进行分类是另一个值得思考的问题。目前国内常使用的肛瘘分类标准是1975年制定的肛瘘诊断标准，以肛管直肠环上下将肛瘘分为高位和低位，以外口的多少分为复杂性和单纯性。当然，如果肛瘘的外口和瘘管越多，处理就越为困难，但不是所有的2个以上外口的肛瘘治疗都非常复杂。另外，在国内的分类中，高位肛瘘是指瘘管在肛管直肠环以上的肛瘘，而瘘管在肛管直肠环以下肛瘘属于低位肛瘘。众所周知，肛管直肠环以下的括约肌包括了外括约肌皮下部、浅部和深部以及大部分内括约肌，如果在手术时切断了这么多的括约肌，患者可能面临肛门失禁的风险。因此在国内的肛瘘位置高低的判断中，对于低位肛瘘的范围过大，如果将这些“低位肛瘘”进行无论何种括约肌切断手术，均可能有较大的肛门失禁的风险。现在我们很多的医院中，仍然使用这样经典的高位肛瘘、复杂肛瘘的诊断，这样的诊断在肛瘘治疗中指导意义受到限制。目前国际上最常使用的肛瘘分类是Parks分类，将肛瘘根据瘘管和括约肌之间的关系分为4类，即括约肌间肛瘘、经括约肌肛瘘、括约肌外肛瘘和括约肌上肛瘘，该分类最重要的意义在于将肛瘘以瘘管和括约肌关系进行分类，在治疗时能了解括约肌的损伤程度，但是该分类忽视了肛瘘治疗中伴随的“空腔”与瘘管的关系。Keigley等将Parks分类细化，更具有指导意义。总的来讲，在肛瘘诊断时充分考虑内口、外口、瘘管与括约肌之间关系及瘘管与空腔之间关系的诊断和分类才是一个有临床指导意义的分类方法。
二、不同肛瘘治疗的目标如何确定
在肛瘘治疗中，同样存在着如何平衡功能损伤和疾病治愈之间的关系。肛瘘治疗过程中最常见的并发症为肛门缺损和肛门失禁。如果肛门功能正常但肛门有一点缺损，患者往往还能接受，毕竟功能正常先于结构完美。对于肛瘘的治疗，保护肛门功能应该放在所有治疗目标的第一位，肛门失禁对生活的影响远超过肛瘘本身对患者生活质量的影响。笔者认为：①对于括约肌间肛瘘，其治疗目的就是应该让患者完全治愈而且肛门功能不受任何损伤，更为完美的目标是使肛门部瘢痕尽量减少；②对于经括约肌肛瘘，尽量选择治愈率较高而且能最大程度地保留肛门功能术式；③对于括约肌上肛瘘，任何试图进行切断整个括约肌的治疗均可能导致严重的后果，可采用不损伤括约肌的方法进行治疗，治疗的目的也是尽量减少因为肛瘘造成的反复感染，治愈肛瘘不作为最主要的目标；④括约肌外肛瘘常继发于肛管直肠损伤、克罗恩病、盆腔结核、盆腔脓肿等疾病，虽比较少见，但是治疗损伤大、治愈率低，常以引流为主要目的，根据具体情况设定具体治疗方案。
三、尽可能选择全括约肌手术，提高治愈率同时降低肛门功能损伤
肛瘘手术方法的选择与手术目标是一致的，关键是对合适的患者选择适合的方法。肛瘘最基本的手术是肛瘘切开手术和肛瘘切除手术。肛瘘切除手术常应用于简单的皮下肛瘘或括约肌间肛瘘，手术切除后对于创面条件较好者甚至可以缝合切口，创面愈合时间缩短，但是肛瘘切除术需要切除所有的瘘道组织，损伤相对较大，不适宜于较为复杂的肛瘘。肛瘘切开手术是将瘘管切开达到治愈肛瘘的目的，对于位置较低、切除括约肌范围较小的肛瘘，可以直接进行切开；对于切开范围较大的肛瘘，采用切割挂线以减少切开后肛门失禁的发生。尽管使用切割挂线后严重的肛门失禁发生率明显下降，但是在轻度的肛门失禁还是有一定的发生率，特别是切开外括约肌超过1/2的病例，术后肛门功能都有一定的影响。文献报道肛瘘切开或肛瘘切开挂线手术后肛门失禁发生率30-50％左右，即使没有立即出现肛门失禁的肛瘘手术后患者，其老年后发生肛门失禁的风险明显增加]。为了减少因为肛瘘手术导致的肛门失禁，不要试图治愈一些特别复杂的肛瘘，特别是合并克罗恩病肛瘘、结核性肛瘘，试图通过扩大手术来达到治愈肛瘘目的往往很难实现。我们能否不损伤括约肌就能达到治愈肛瘘的目的呢?有没有可以不通过损伤括约肌达到治愈肛瘘的方法?
全括约肌保留手术是肛瘘治疗新的方向，全括约肌保留术式可以降低术后肛门功能损伤，但是其临床疗效报道差异较大。目前常用的方法有生物蛋白胶封堵、肛瘘栓充填、引流挂线、推移黏膜瓣或推移皮瓣、经括约肌间瘘管结扎术(LIFT)等。生物蛋白胶封堵是一种对括约肌完全没有损伤的手术，但是其手术成功率仅仅10％-30％，最近长期随访研究可能其成功率更低，有被逐渐放弃的可能；肛瘘栓是近年来报道的一中新的治疗肛瘘的方法，早期报道短期疗效较好，治愈率可以达80％以上，但是较大样本长时间随访，其治愈率为13-50％，效果不是十分理想，但是这个手术同样对括约肌损伤较小，即使失败也可以再次手术，其结果怎么样尚没有权威的结果报道，期待英国500例临床研究结果；美国COOK公司生产的肛瘘栓已经登陆中国大陆，希望不要因为种种原因“风靡”；引流挂线常用于一些难以治愈的肛瘘比如克罗恩病肛瘘、结核性肛瘘等治疗，其目的主要保持肛瘘引流通畅，不发生感染；推移黏膜瓣和推移皮瓣在肛瘘治疗中效果较为肯定，其治愈率可以达到50-60％以上，而且发生肛门失禁可能性也较低，但是在部分患者中推移粘膜瓣或推移皮瓣制作困难、会发生推移瓣坏死、严重感染的可能，在手术中仅仅适应于一部分病人。
括约肌间瘘管结扎术(ligation of the intersphicteric fistula tract，LIFT )是2007年Rojanasakul报道的一种新的完全保留括约肌手术治疗复杂性肛瘘，该术式通过在内外括约肌之间的间隙内结扎并切断瘘管，从而闭合内口，阻止直肠内感染来源，搔刮清除外部残余瘘管内坏死组织，经引流达到愈合。由于手术从正常解剖间隙入路，不损伤内外括约肌，避免了术后肛门功能下降的发生；手术操作方法相对较简单，完全不影响再次手术，手术时间与住院时间较推移皮瓣/粘膜瓣等其它术式明显缩短Rojanasakul等用LIFT治疗经括约肌肛瘘18例，治愈率94.4％，平均治愈时间4周，无肛门失禁；Shanwani A等报道用LIFT治疗复杂性肛瘘45例，治愈率82.2％，无肛门失禁，术后3-8个月复发率为17.7％。Aboulian等报道应用LIFT治疗复杂性肛瘘成功率为68％。这些手术提示LIFT手术似乎是一种非常理想的手术。国内王振军报道36例LIFT手术患者，3个月随访时间，复发率为3.6％，但是随访时间较短，也没有进行对照研究。总的来讲LIFT与其他治疗复杂性肛瘘的手术方法相比有明显优势：保护了肛门括约肌、减少组织损伤、缩短治愈时间、创面小、操作简单、费用低等，二期对复发后二次手术治疗无任何障碍。纵观国内外关于LIFT手术报道，随访时间较短、没有随机对照组研究，其缺乏足够的说服力，需要进行大样本的随机对照研究以确认其价值，探索出适应于全括约肌保留手术的方法和诊疗方案。
综上所述，在肛瘘诊治中，要充分考虑内口、外口、瘘管与括约肌之间关系及瘘管与空腔之间关系，平衡功能损伤和疾病治愈之间的关系，能尽量不损伤括约肌或少损伤括约肌的手术是首选的手术方法，对于任何要损伤大范围括约肌的手术方法需要慎重考虑。全括约肌保留手术是肛瘘治疗新的趋势，但临床仍缺乏大样本的随机对照研究，这需要我们更进一步的探索和推广。
