年轻的乳腺癌患者有生育问题吗？

　　白人女性乳腺癌发病的年龄分布与我国女性有很大不同，前者约25％的病人发病年龄<50岁，6％的病人<40岁。而我国沈阳地区2005年的统计表明，约51％的病人发病年龄<50岁， 11％的病人<40岁。还有很多资料也都说明我国乳腺癌患者中的年轻和中青年病人比例明显大于欧美地区。
　　由于文化、教育和职业等因素的影响，近20年来，在世界范围内都出现了30岁以上女性怀孕生育人数增加的趋势。在美国，30岁以上才初次做母亲的比例已经从90年代初的4％，增加到现在的21％。国外的资料表明，在40岁以下的乳腺癌患者，有50％的病人在确诊的时候关心将来的生育问题，担心化疗及其它治疗引起的不育，并且有相当部分的患者希望在乳腺癌治疗后能够恢复生育功能。因此，美国临床肿瘤协会在2006年就开始建议，对这部分病人，乳腺癌专科医生应该结合病人的意愿，向病人介绍相关知识和概念，并推荐给妇产生殖专业的医生，合作设计或者采取尽量保护生育功能的措施方法，以使病人在乳腺癌治疗后，尽可能满足其生育的愿望，改善和提高生活质量。
　　1、有无证据说明乳癌治疗后怀孕对疾病的复发转移生存有影响？
　　以往认为乳癌后怀孕对疾病康复不利。那时的观点是：怀孕时，组织暴露在高水平的卵巢雌孕激素的刺激之下，故建议乳癌病人不要怀孕。
　　但是，现代循证医学的资料表明，乳癌后怀孕并不增加复发的风险，可能甚至还有保护作用。在几个病例对照的回顾性研究中，按相同的年龄，病期分组比较，怀孕组比不怀孕组总体生存期长。一个荟萃分析，把类似14个这样的研究汇总发现，1244个乳癌后怀孕的病人与18145个不怀孕的病人相比，怀孕组死亡的风险降低了41％。有人认为其中原因之一是，选择的研究病人可能有“偏差”。因为乳癌后怀孕的女性是“相对健康的母亲”，因此预后好。有实验研究发现，在体外，以怀孕状态时的高浓度雌孕激素可以诱导内分泌反应型的乳癌细胞死亡。另外，胎儿抗原假说提示，在怀孕时，母体的免疫系统被激活激发，可以对抗乳腺癌细胞。怀孕对乳腺癌的真正的影响还需要设计严谨的前瞻性研究数据来说明。
　　尽管近来更多的证据说明乳癌后怀孕并不增加复发的风险，但研究发现乳癌后真正怀孕并且生育的女性并不多，只占3％-15％。原因可能是：治疗引起的不育；恐惧复发；缺乏咨询指导；以及病人自己选择不生育。因此，对希望生育的乳腺癌患者，提供合理的医学咨询和心理社会援助是非常必要的。
　　2、乳腺癌的辅助治疗会损害卵巢的功能吗？
　　卵巢功能在35岁左右，开始加速下降。青春期时有30万个卵泡，但35岁时，已减少到只有2万5千个卵泡。
　　化疗对卵巢功能和生育有明确的负面影响。主要表现在化疗可以引起一过性闭经或者永久性闭经。化疗药物对卵巢的毒性以环磷酰胺最大，此外闭经与否和病人的年龄高度相关。30岁以下者，几乎没有闭经的。30－35岁者，闭经的机会小于10％。而大于40岁的病人，30％－80％,甚至90％会发生闭经。
　　年轻的乳癌病人多在化疗结束6－12个月内恢复月经。这是因为发育中的卵泡被化疗药破坏，新的卵泡从始基卵泡池生长需要时间。
　　他莫昔芬对卵巢功能的影响尚无定论。
　　放疗对卵巢的毒性极小，只有很少的射线在放疗时能达到盆腔。
　　3、辅助治疗会影响胎儿吗？
　　病人关心的一个主要问题是乳腺癌的化疗药物是否有潜在的致畸作用？还很少有乳癌治疗后怀孕出生婴儿的健康状况的研究。总体看，下一代的健康状态和普通人群相比并无更多风险。但乳癌合作组的一组5752个乳癌后怀孕病例的研究发现，选择流产的比例很高，达20％-44％, 这可能反应了病人和医生对乳癌后怀孕安全性的担心。我复习国内最近报告的2组卵巢癌辅助化疗后怀孕生育的临床研究，40多例病人生育健康婴儿，只有一例怀孕中期发现畸形而引产。
　　4、有哪些可行的方法可以保护生育功能？
　　最有效可行的方法是胚胎冻存。这需要将化疗推迟2－3周进行。通常在乳癌手术后2－3周即可开始全身化疗。但是用药物刺激卵巢然后获取卵子通常需要2－3周时间。因此应该在乳癌手术前或者术后即刻把病人推荐给妇产生殖专业医生，以避免化疗的延迟。这实际上是运用“试管婴儿”技术。目前用试管婴儿技术全世界已经诞生了400万婴儿。待乳癌全身治疗结束，将胚胎植入子宫，完成孕育。在我国，这对30岁以上，已有配偶的病人比较合适。对无配偶者，国外建议可以借用精子库的精子体外受精，然后冻存胚胎。
　　也可以考虑只是冻存卵子或者卵巢组织。但这些尚属实验性的技术，前者报告成功诞生婴儿500多例，后者报告100例。我国也有几家大的生殖中心正在开展这方面的试尝。
　　5、用GnRH的类似物可以减轻化疗引起的卵巢功能损害吗？
　　GnRH是促性腺激素释放激素，是下丘脑分泌作用于垂体一种激素。已经有3种该激素的类似物药物在临床应用。在乳癌病人应用后，可以导致闭经，停药后月经恢复，故相当于用药物“切除卵巢”。早就有研究关注，在化疗期间用这类药物是否可保护卵巢。最近，在2011年7月的美国医学会杂志(JAMA)，意大利学者发表的多中心临床研究表明，应用GnRH类似物，可以使乳癌化疗导致的闭经比例显著减少。因此这个答案最新的结论是趋向肯定的。国内也有越来越多的乳腺癌中心开始对年轻乳癌病人化疗时合用GnRH类似物保护卵巢功能。
　　6、乳癌后需等多长时间怀孕合适？
　　对于低复发风险的病人，2年内就怀孕生产的，预后似乎并未受影响。但比较公认的观点是乳癌治疗2年后怀孕比较稳妥，因为复发的高风险期已经渡过。化疗结束6个月后，内分泌治疗结束3－6个月后才可怀孕，比较安全。
　　7、乳癌后病人能母乳喂养吗？
　　母乳喂养是当今首选推荐的喂养方法。但是目前还缺乏乳癌后病人母乳喂养和非母乳喂养的比较研究。有资料显示有30％的乳癌后病人可以成功泌乳，预后也没有影响。母乳喂养的可操作性对乳癌后病人也是个挑战。如单侧乳房哺乳乳量是否充足，但大多数的调查发现母亲们用母乳喂养的积极性很高。已有研究发现保乳后乳房放疗的病人，自己报告母乳喂养的成功率很高。医生在这个阶段不要打击病人母乳喂养的积极性，而是要提醒病人不要乱用药物，以免经乳汁影响婴儿。
　　对年轻乳癌病人的个体化治疗，以适应病人、家庭和疾病的各方面综合需要和考虑，对乳癌专业医师是个挑战。多学科合作也日益重要。上述的观点来源于以往的回顾性研究，数据可能不够完善。研究中也没有分别激素受体阳性和阴性的病人群。目前关于乳癌后怀孕的安全性还没有最终的肯定的答案。这也是国际乳癌协作组正在开展前瞻性临床研究要回答的问题。我认为，我国年轻乳癌患者比例高，不久的将来，年轻乳癌患者可能更多是独生女，因此，乳癌后生育问题应该被及早研究和更加关注。