骨骼延长技术在颌面外科的应用进展情况

　　骨延长技术（Distraction osteogenesis）是一种特定形式的临床组织工程。是通过手术的方式将骨切断后通过特制的容易操控的器械以适当的速度牵拉，引导新的骨性结构的形成，达到骨延长的目的。过程包括：骨质切开或切断造成骨折，骨折局部休息一定时间，断端牵拉造成间隙，固定愈合，骨质改建与成熟。是动态、连续的过程，也是骨质损伤与修复交替进行的过程。在颅面外科中的应用近年来更是得到了很大发展。
　　骨延长技术的发展过程骨延长技术最早在1951年由Ilizarov在人体的长骨骨折治疗中应用。此后，在四肢骨骨缺损的治疗中进行了大量的实验和临床研究，但始终存在并发症较多的问题。1973年，Snyder首先报道了在实验犬的下颌缺损中应用外部延长器修复缺损取得良好效果。1977年，Michieli应用口内延长器将实验犬下颌骨延长15mm。在1992年，McCarthy报道了在临床应用延长器对颅面畸形的治疗。近年来，骨延长技术成为颅面外科新的热点。
　　骨延长技术的原理对生物活体组织逐渐施加的牵引力可以使其产生张力，而这种张力可以刺激和保持某些组织结构的再生和生长。 牵引延长骨生成的原理也是在牵引力的作用下，在截开骨皮质的骨段之间会产生持续、缓慢的作用力，这种作用力会促使骨组织和和骨周软组织的再生，从而在牵开的骨段之间的间隙内形成新骨并导致骨周软组织的同步生长。因此，在应用此技术矫正骨骼畸形的同时还矫正了伴发的软组织畸形。
　　骨延长器的分类及其特点按照应用的方式，骨延长器可分三大类。最先应用于颅面外科的是外置型延长器，通过穿经面部皮肤的固定针将牵开装置固定于颌骨上，在牵引延长过程中牵开器固定针的移动加上暴露于口外面颊的显眼处，不可避免会留下永久的瘢痕。在1996年出现了口内型延长器，口内型延长器在口内做切口，避免了面部遗留的瘢痕，但对于年龄过小的患者应用较困难，不容易精确调控牵引向量，牵引总量也受到限制，而且需要第二次手术来取出延长设备。还有一类是骨内延长器，埋植在骨内。其特点是：可延长体积非常小的骨块。不需要任何固定螺钉或固定板。由于体积小，更容易被患者耐受。
　　骨延长技术在颅面外科中的应用进展外伤性和肿瘤切除后颌面畸形的治疗外伤性和肿瘤切除后颌面畸形往往存在大量骨组织及软组织的缺损。以往常采用骨移植修复，但在缺损过大，周围软组织弹性较差、形成瘢痕软组织套的情况下，移植骨块常不足以完全恢复下颌骨形态。双端或三端牵引成骨技术的应用，将剩余下颌骨块或游离移植的骨块进行延长，扩张软组织，并为牙齿的重建打下良好的基础，在临床取得良好效果。手术分三个步骤：第一步仔细分离下颌处的组织，提供尽可能多的软组织，并行腓骨瓣游离移植。第二步应用头架式外牵引器垂直向和矢状方向延长移植骨。第三步去除牵引器，对不满意的地方进一步修整。在周围组织不良的情况下，修复面部形态良好。
　　外伤后由于采用了保守疗法或不正确的手术方法，或颌面骨折的并发症，或是由于颅内和腹部的严重创伤使对于咬合的治疗推迟等原因常导致咬合畸形。均可应用不同延长器治疗，延长距离可达13－16mm，患者咬合和面部形态均较术前有明显改善。骨延长技术是治疗外伤导致的颌面畸形极为有效的方法。
　　先天性颅面畸形的治疗唇腭裂是最常见的先天性颅面畸形，有相当比例的患者（25％－60％）同时伴发较为严重的面中部发育不良，常规应用正颌手术的方法治疗，但由于正颌手术的局限性，常不能完全矫正畸形，并且术后常有复发。骨延长技术的应用极大地改善了这种状况。目前，主要有三种矫正上颌及面中部畸形的方式。一种是口内延长技术，第二种是牙负载的面罩式延长技术，第三种是牙负载的坚固外置型延长技术。在患者幼儿期及早行唇腭裂手术矫正畸形可改善面部形态、提升语言能力和吞咽功能。上颌骨发育不良可应用Le Fort I 截骨牵引来纠正，可根据情况同时行骨移植。应用坚固外置型延长器，这种方法在世界范围内得到广泛关注。它的主要优点是可精确调节牵引方向，可以比较容易地达到10－15mm的牵引量，受唇部瘢痕影响较小，可用于Le Fort I, II ,III 型截骨，即可用于成人也能用于儿童。尽管外置型延长器有很多优点，内置型延长器由于埋植在粘膜下，体积小，比较隐蔽，对日常生活影响相对较小，固定稳定等优点，患者从心理上更容易接受。在适应症的掌握上，和外置延长器相似。但由于需要颌骨足够坚固并且有足够的面积来固定延长器，因此颌骨过于薄弱的患者不能应用此方法。
　　先天性畸形中半侧颜面短小发生率仅次于唇腭裂。属于第一、二腮弓综合征。可累及颅骨、耳、咀嚼肌和神经系统。1969年，Pruzansky描述了三种下颌骨严重发育不良的半侧颜面短小畸形。第一类是髁突和下颌支发育不良；第二类为颞下颌关节异常，向内侧和前方移位。髁突平坦，关节窝缺失；第三类为整个下颌支、关节窝、颞下颌关节缺失。应用骨延长技术治疗半侧颜面短小的主要目的是延长下颌支，尽量使咬合平面水平。这种方式替代复杂的正颌外科手术，近年来被大量应用，极大地改变了下颌骨发育不良的重建手术的概念，成为治疗这种畸形一种疗效可靠的方法。
　　Kaneshige 等应用中面部Le Fort III截骨和内置延长器治疗20例颅缝早闭患者，认为在内置型延长器安装时，牵引向量主要由颅面骨的形状决定。现在主要有两种延长器：一种是颧骨－颅骨型，安装是和颧骨和颞骨固定；一种是颧骨－颧骨型，分别和前部和后部颧骨固定。Crouzon 综合征为扁平颞骨，适用前一种延长器。而Apert 综合征，颞骨突出，牵引过程中会产生向中线的力，适用后一种延长器。
　　骨延长技术治疗颅面畸形的长期效果应用骨延长技术治疗颅面畸形的远期疗效的研究近年来也取得一些进展。Byung Chae Cho 等对一组9名严重唇裂合并上颌发育不良的患者应用坚固外置型延长器治疗后，随访1－6年。在牵引完成时，平均牵引量为13.6mm；6个月后为10.8mm；1－6年后平均为10.4mm，回复率为23.0％。表明牵引后的上颌生长率低于下颌。因此对儿童应比对成人做更多的矫枉过正来补偿将来的复发和较低的生长率。而Cheng Ting Ho 等对6例儿童唇裂合并上颌发育不良的患者应用坚固外置型延长器治疗后，随访3年。结果为面部形态、咬合关系和牙弓形态良好，效果稳定，无明显复发。Alvaro 等对17例唇腭裂患者术后2年随访也发现SNA角由术后的10.2减少了2.4，约减少23.5％。Pradip 等回顾了12例半侧颜面短小的患儿术后的变化。在牵引后，下颌支的长度增加了13.04mm，一年后，减少了3.46mm，5－10年后，增加了3.83－4mm。增长率为每年0.87mm。同期，正常侧下颌支每年增长1.15mm。证明骨牵引并未影响骨的生长，尽管早期有复发，后期生长较稳定。尽管有了一些报道，对于应用骨延长技术治疗的长期疗效观察仍很欠缺，今后需进一步加强。
　　综上所述，骨延长技术作为一种较新的技术，在颅面畸形治疗方面有其独特的优势，现在，已有学者通过模型模拟来控制延长器的向量，使之操控性增强。将来，术中应用内窥镜和术前计算机辅助设计必将进一步减少手术中的损伤，增强术后效果的精确性，使骨延长技术得到越来越广泛的应用。