肝门周围手术技术在胆道外科的应用有哪些

　　围肝门外科技术是通过术前精准的影像学评估，采用最合理的外科路径与技术手段处理发生在第一肝门及其周围的外科疾病。围肝门胆道外科是胆道外科的难点与焦点领域，汇聚了多种胆道外科疑难复杂病症，例如肝门胆管癌、肝门胆管癌栓、肝门胆管狭窄、肝门胆管囊肿、肝门胆管结石、侵犯肝门的胆囊癌等。无论良恶性肝门部胆道疾病，都具有手术难度大、术中易出血、术后并发症多、复发率高和死亡率高的特点。如肝门胆管狭窄胆肠Roux-en-Y吻合术后再狭窄率超过10％。而肝门部恶性肿瘤更有根治性切除率低的特点，目前肝门胆管癌切除率仅为45-66％，其中IV型肝门胆管癌一度被认为是手术的禁区，且术后极易复发。围肝门外科技术的应用是建立在对围肝门解剖学精细认识的基础之上，围肝门外科技术的核心是肝门显露、病灶切除及肝门胆道的重建。将精准外科理念引入围肝门外科疾病的处理，能大大提高手术的成功率，应用正确的围肝门外科技术能大大提高复杂疑难胆道疾病的治愈率。
　　一、围肝门外科的复杂性
　　1、解剖的变异性
　　第一肝门是肝脏面“H”形沟的横向部分，肝门的上方和顶部为肝方叶，后方为尾状叶。第一肝门汇集了进入肝门的胆管、肝动脉及门静脉，三种管道彼此交叉形成错综复杂的三维立体结构。在肝门部胆管的前面，一般无重要的血管通道，这是肝门板分离技术的解剖基础，但有12％~15％的患者，右肝动脉会在肝管分叉的前方通过，此种情况若压迫胆管易引起胆管狭窄和结石，若行肝门板分离极易损伤右肝动脉。不同个体左右半肝的胆管、肝动脉及门静脉的走向及汇合方式均存在较大的变异，造成了围肝门疾病在治疗上的不确定性和复杂性。
　　2、病理生理的复杂性
　　不同疾病所造成的肝脏增生与萎缩常导致肝门位置的旋转或被增生的方叶或尾叶遮挡，造成肝门位置更深，增加了解剖暴露的困难。此外，在合并门脉高压时，肝门结缔组织肥厚、肝门静脉曲张，甚至形成门静脉海绵样变，极易导致术中大出血和术中寸步难行的尴尬局面。围肝门疾病常伴随阻塞性黄疸，易引起术中出血及术后肝功能不全。
　　3、疾病的侵袭性
　　肝门部肿瘤早期局限于胆管粘膜内不易发现，一旦出现胆道完全梗阻肿瘤常沿管壁侵袭，极易侵犯与之相伴的肝动脉与门静脉，导致无法切除或无法根治性切除。即使是肝门部结石所形成的炎性狭窄，其慢性炎症也极易与血管形成致密粘连，而且炎症所导致的粘连范围往往更广，触之更易出血。多次手术也会造成肝门疤痕性封闭，丧失解剖间隙，造成极大的手术困难。
　　二、围肝门外科的实施步骤
　　围肝门外科包括术前评估与准备、术中处理与术后管理如：术后肝功能维护、营养支持、腹腔与胆道引流等。要提高围肝门胆道疾病的疗效，减少并发症与死亡率，必须通过全面系统的围肝门影像学评估、肝功能评估并掌握正确的围肝门操作技术，包括正确的解剖路径，正确的病灶切除技术及肝门胆管重建技术等。
　　1、术前减黄
　　由于围肝门疾病常以严重阻塞性黄疸为首发症状，术前多合并不同程度的胆道感染，加之手术常需切肝，故术前减黄十分重要。虽然学术界对于术前减黄的标准与持续时间存有争议，但笔者与大部分学者都认为对于需要大范围切肝、手术时间长、创伤大和难度高的肝门手术，当TBil >200umol/L时，仍需减黄处理，以提高手术安全性，减少术中失血与术后肝功能衰竭发生的比例。减黄应以PTCD引流为主，不提倡ERCP下支架减黄。由于肝门疾病常导致左右肝管分隔，应行左右肝管多枝胆管PTCD引流，至少要引流保留侧肝脏的胆管。对于肝门炎性狭窄、肝门胆管结石引起的阻塞性肝内胆管炎，术前也需引流肝内胆管以控制胆道感染。此外PTCD引流后不建议注射造影剂，否则会导致胆管炎的发生。
　　2、肝门三维影像学重建技术
　　薄层CT、MRI及MRCP是每例围肝门疾病必须完备的影像学检查。最近，利用计算机软件对薄层CT的影像资料进行三维重建，可立体全方位多角度显示病灶与肝门血管的关系，大大提高术前可切除性评估的准确性，并可充分利用个体解剖差异，制定最合理的手术方案。如笔者曾遇到一例IIIa型肝门胆管癌患者，术前三维影像重建发现其右后肝管绕过门静脉后方与左肝管汇合，门脉右前支、右后支与门脉左支呈“三叉型”汇合，右肝动脉来自肠系膜上动脉。根据术前影像学评估，制定了“右前叶切除，保留右后叶的肝门胆管癌根治术”。术中探察发现与术前影像学检查完全一致，既达到了根治目的，又避免了牺牲无辜的右前叶肝脏。
　　3、肝功能评估与准备
　　围肝门胆道疾病大部分术前合并阻塞性黄疸，同时又需要进行大范围肝脏切除，部分病人可能还合并慢性活动性肝炎与脂肪肝，术前肝储备功能评估及残肝体积的测定十分重要。大范围切肝的肝功能耐受标准及评估方案可依据中华医学会胆道外科学组制定的相关指南操作，但在做右三叶、左三叶等超大范围肝脏切除时，即使对于看似正常的肝脏，也尽量不要挑战20％的残肝体积极限。因为我们往往更注重慢性病毒性肝炎对肝功能的危害，而忽视脂肪肝的潜在危害，有部分脂肪肝患者即使术前肝功能正常，在极限量切除肝后也会导致术后残肝功能不全。笔者曾遇一例术前无黄疸，肝功能完全正常的IV型肝门胆管癌患者，行扩大右半肝切除，术中出血少于400ml，无肝门阻断，残肝体积大于25％，但术后仍然发生肝功能衰竭，对于严重黄疸患者，如果TB> 200 umol/L，若需行半肝切除时一定需要术前减黄。若乙肝病毒DNA>105者，一定要行抗病毒治疗至DNA<103。
　　4、肝门的解剖与暴露
　　依据肝门部胆管、肝动脉及门静脉分叉位置与汇合方式和需手术显露的肝门范围，可采用不同的肝门解剖技术。肝门胆管分叉较低的患者容易暴露肝门结构。在解剖肝门时，一定要注意解剖变异，防止误伤肝门区胆管及血管。
　　① 肝门板分离技术：这是最常用的肝门暴露技术。肝门板是由Glisson鞘与肝方叶的包膜融合而成，向右侧延伸为胆囊板，向左侧延伸为脐板。在胆管正前方没有重要血管，可以在Glisson鞘和肝方叶间进行解剖，少量出血可用电凝或止血材料填压止血。正常情况下可显露50px左右的肝外胆管组织，对于胆管分叉低的患者，按此途径可完全显露左右肝管分叉汇合部。由于胆囊板和肝门板互相延续，先行胆囊切除有助于解剖右侧肝门结构。
　　② 肝正中裂劈开
　　对于高位胆管狭窄，肝门常被增生的疤痕组织封闭，在胆管分叉位置较高，无法通过肝门板分离完全显露肝门胆管时，可沿肝正中裂劈开肝组织，将肝门板完全敞开。肝正中裂是左右肝的分界线，为避免损伤肝中静脉，可沿肝正中裂左侧1.0~37.5px切面进行劈肝，切开深度以能充分显露肝门胆管为宜，切开长度一般为肝正中裂下2/3即可，沿途切面上的肝细小血管或胆管应妥善结扎或缝扎，运用CUSA刀进行肝内胆管精细解剖能减少术中出血。对于肿瘤侵犯肝门血管的患者，也可先采用肝正中裂切开，使肝门敞开后，再处理受累的肝门血管可提高手术安全性。
　　③ 肝方叶切除与围肝门切除
　　肝方叶的增生将阻碍肝门的解剖，使肝门结构更加深在，此时可用CUSA刀切除肝方叶或肝门横沟上方的肝组织（部分右前段肝脏）后敞开肝门顶部。可以使肝管分叉及左肝管横部完全暴露，也为胆肠吻合提供空间。
　　④ 病灶切除与血管重建
　　肝门部病灶切除的核心是病灶的充分显露，肝门血管的分离及确保受累胆管的切缘阴性。恶性病灶侵犯血管是病灶无法切除的重要原因。因胆管位于血管前方，所以敞开肝门板后先离断胆管有利于处理受侵犯的血管，也较为安全。联合门静脉切除能显著改善肝门胆管癌的预后，若门静脉受累侵犯长度小于 25px，可行门静脉节段性切除重建；对于受累侵犯长度超过25px者，常需嫁接额外的静脉血管。当肝动脉浸润成为获得R0切除的唯一障碍时应考虑联合肝动脉切除，以实现肝门部胆管恶性肿瘤的根治性切除，否则应保留肝动脉。目前对于肝门胆管癌是否行肝动脉重建仍存在争议，但笔者认为对于术前黄疸严重且梗阻时间长、切除范围大的患者应重建保留侧肝动脉以降低术后肝功能衰竭和胆道并发症的发生率。
　　无论门静脉还是肝动脉重建吻合，都需注意血管缝合方向，防止重建血管扭转、狭窄，并确保吻合口无张力。为避免术后吻合口血栓形成，尤其是肝动脉重建，在解剖分离血管时，应避免对血管反复牵拉或钳夹而损伤内膜，吻合时采用6-0 prolene线外翻缝合。门静脉吻合重建开放血流时应注意预留“生长因子”，大小约为吻合口直径的1/2~2/3。为避免血管重建吻合期间残余肝脏处于缺血状态，在不影响切除情况下，可分步离断与重建门静脉与肝动脉。
　　良性病灶与血管粘连时，可用吸引器或电刀头钝性推拨，采用“小步慢走”的策略，仔细分离，避免损伤。如遇血管损伤，不应盲目钳夹，应用5-0或6-0的prolene线缝合止血，保证血管通畅。
　　⑤ 胆肠吻合
　　围肝门疾病病灶去除后，胆管整形与胆肠吻合是另一难点。肝门胆管癌病灶去除后左右半肝往往残留多枝二、三级胆管。胆管壁薄、纤细，周围常伴行血管，加之肝门部空间狭小，增加了手术难度。为避免遗漏切断的胆管，在切断每支胆管时，应用缝线牵引标记。右前右后支、左内左外支胆管可拼合成一个开口，与肠道吻合。如果两支胆管相隔甚远，也可分别行胆肠吻合。除少数极端情况之外，不建议行肝门组织与空肠吻合，均应行胆管粘膜与空肠粘膜的粘膜对粘膜吻合，以避免术后狭窄。缝线应根据胆管壁厚度与直径选择5-0或4-0的PDS缝线。此外笔者还建议在行胆肠吻合时应尽可能行连续外翻吻合。当胆管十分纤细时，可植入硅胶管支撑，肝门狭窄处需将狭窄环切开整形后再做大口径胆肠吻合。
　　三、围肝门技术的具体应用
　　1、肝门胆管癌
　　综合运用围肝门解剖技术能提高肝门胆管癌的根治性切除率，提高手术安全性并减少术后并发症。肝门血管受侵犯是肝门胆管癌切除率低、手术风险及难度上升的主要原因。对于Bismuth I 、II型的患者，凡符合以下4点：① 肿瘤侵袭范围介于P点和U点之间；② 受累血管可以切除重建；③ 肝叶无萎缩；④ 肝内无转移者可行单独的围肝门切除，以最大程度保留肝脏组织，增加残肝体积。对于Bismuth III、IV型患者，若存在以下3点：① 肿瘤侵袭范围单侧超过P点或U点；② 单侧存在不能切除重建的血管侵犯；③ 单侧肝内转移，可行围肝门切除联合肝叶切除。
　　IV型肝门胆管癌过去一直被认为不能行根治性切除，仅适合肝脏移植。然而，随着CUSA刀精准肝切技术及围肝门解剖技术的应用，对于Bismuth IV型患者，即使肿瘤侵袭范围单侧超过P点和U点或合并单侧血管侵犯，仍可通过围肝门切除联合肝叶切除达到根治目的。
　　肝叶切除范围一般需行选择性左三肝或右三肝切除，手术难度在于残肝多支胆管的整形拼合与空肠粘膜对粘膜的吻合。对于侵犯切除侧肝叶所属门静脉受累的IV型肝门胆管癌可采用“顺逆结合”的方法：先行肝中裂劈肝敞开肝门板，切断健侧胆管后再解剖门静脉分叉，切断受累的门静脉，以提高手术安全性。
　　笔者曾遇到一例无黄疸、右侧门静脉受累的IV型肝门胆管癌患者，肿瘤侵犯右前、右后叶胆管以及左肝管横部，术前评估发现若行右三叶切除则残肝体积不足，遂改行右半肝+围肝门部+右尾状叶切除。手术中用CUSA刀仔细解剖肝门板，敞开肝门板后，分别在左内、左外胆管汇合远端切断B4、B2、B3胆管，再处理切断的门静脉右支，将左内、左外、左尾状叶胆管拼合成一个共同开口，再行胆肠连续粘膜对粘膜吻合，达到根治目的。
　　对于无法根治的肝门部胆管癌，如双侧门静脉、肝动脉受侵、肝十二指肠韧带挛缩、广泛淋巴结侵袭转移等，可用肝门板分离技术解剖出梗阻平面以上胆管置入T管行T管空肠架桥内引流术，具有手术简便、出血少、引流通畅、术后内环境稳定，能大大提高生活质量的优点。
　　2、肝门胆管狭窄
　　损伤性胆管狭窄常伴有肝门疤痕与炎性粘连，切除狭窄段胆管、重建胆肠通路是唯一的治愈方法。手术难度在于解剖出狭窄段以上的正常胆管。对于Bismuth I 、II型的胆管狭窄，通过降低肝门板技术，一般可在肝外解剖出至左右肝管汇合处的正常胆管，切除狭窄段胆管后行胆肠吻合。但对于Bismuth III型以上的胆管狭窄，常需行肝中裂劈开或肝方叶切除，完全切开狭窄段胆管整形后行大口径胆肠吻合。对于合并一侧肝叶或肝段萎缩的肝门胆管狭窄，可同时行患侧肝叶或肝段切除。
　　3、肝门胆管结石
　　肝门胆管结石一般在胆管切开后通过取石钳或胆道镜取石，结石过大时可通过钬激光或液电碎石后取出。取石后再行狭窄环切开整形及胆肠吻合。但若遇到肝门胆管巨大结石嵌顿，取石及碎石均无效时，需采用围肝门技术暴露结石嵌顿处的肝内胆管，切开该支胆管方能取出结石。笔者曾遇到一例双侧肝内弥漫性胆管结石无肝萎缩的患者，一直径50px的结石嵌顿于左内叶开口延伸至左右肝管汇合部，左右肝管开口处狭窄，胆道镜取石及碎石均无效。遂行肝中裂切开，暴露肝门胆管至左内叶胆管，切开左内叶胆管后取出结石，再用胆道镜取尽其余胆管结石，完全切开肝门胆管狭窄环整形后行大口径肝门胆管空肠粘膜对粘膜吻合。
　　4、肝门胆管囊肿
　　胆管囊肿治疗的核心是囊肿完全切除后行胆肠吻合，达到胆胰完全分流，防止残留囊肿壁的恶变。对于仅限于肝门部的胆管囊肿，没有围肝门技术是无法达到彻底切除病灶，重建胆肠通路，同时又保留正常肝组织的手术目的。
　　根据董家鸿提出的新型胆管囊状扩张分型，B2型中央肝管型肝内胆管囊状扩（病变同时累及双侧肝叶主胆管及左右胆管汇合部）和D2型肝内外胆管扩张（病变累及双侧肝叶中央肝管和肝外胆管），要完整切除囊肿，均需采用围肝门外科技术。手术需经肝中裂切开或肝方叶切除敞开肝门板后行囊状病变肝管节段性切除，左右II级以上肝管拼合整形后行胆管空肠Roux-en-Y吻合术。对于B1型中央肝管肝内胆管囊状扩张（单侧肝叶中央肝管囊状扩张）可行肝叶或肝段切除，对于D1型（病变累及单侧肝叶中央肝管和肝外胆管）可行单侧肝叶+肝外胆管切除，残余肝脏胆管行胆肠Roux-en-Y吻合。
　　结语
　　围肝门外科是肝胆胰外科的难点，充满挑战性、风险性、变化性和不确定性。围肝门外科技术是一项涉及术前、术中、术后的综合技术。运用精准外科理念，为每一个罹患围肝门胆道外科病症的患者制定最优化和个性化的手术方案。采用最合理的解剖路径与最精准的外科技术手段，辅以先进的手术器械与设备，能大大提高围肝门胆道外科疾病的治愈率。