糖尿病患者慢性肾脏病的早期诊断、早期治疗

　　慢性肾脏病目前已成为全世界的公共卫生问题。国、内外流行病学调查资料显示，糖尿病患者是发生慢性肾脏病的高危人群。
　　随着生活方式的改变，发达国家和发展中国家糖尿病患者逐年迅速增加。糖尿病晚期患者可发生多脏器受损。肾脏是重要的受累器官，主要为糖尿病微血管病变所致，称为糖尿病肾病。另外，糖尿病患者常同时伴有高血压、冠心病、肥胖等，这些疾病也参与糖尿病患者的肾脏损害。目前，糖尿病已经成为欧美等发达国家慢性肾脏病的主要原因。在美国，有糖尿病病史的患者微量白蛋白尿的发生率为43％, 显性白蛋白尿为8％。终末期肾病患者中45％为糖尿病患者。随着2型糖尿病和肥胖患者的增加，糖尿病也逐渐成为发展中国家慢性肾脏病的主要原因。
　　面对糖尿病肾病患者日渐增多和对人类健康危害，加强糖尿病肾病的防治是必需的。糖尿病肾病起病隐匿，早期常无明显症状而不易被发现。一旦临床出现显性蛋白尿，患者常对治疗效果差，并且很快进展为肾衰竭。因此早期诊断、早期防治，延缓患者肾功能进展，减少患者进入ESRD具有重要意义。
　　2007年美国肾脏病基金会在K/DOQI指南中第一次推出关于糖尿病和慢性肾脏疾病的临床诊疗手册，建议把由于糖尿病导致的慢性肾脏疾病命名为糖尿病肾脏疾病（diabetic kidney disease, DKD）。并综合了既往大量的临床研究报道和系统评价结果，运用循证医学方法，总结了5个临床实践指南和4个临床实践推荐。其中，在糖尿病肾脏疾病的筛查和诊断出给出如下建议：
　　1、1型糖尿病患者应在诊断后5年，2型糖尿病患者应在诊断确立后每年筛查糖尿病肾脏疾病。
　　2、筛查指标：
　　（1）尿微量白蛋白测定：该指标是目前诊断糖尿病肾脏疾病最早、最敏感的指标。可留取２４小时尿液进行定量，也可以留取一段时间的尿液（如８小时）计算白蛋白排泄率；或留任一时间的单次尿标本检测白蛋白和肌酐浓度计算白蛋白/肌酐比值（ACR）。以下为白蛋白尿的定义：
　　分类一次尿ACR（mg/g）24小时尿（mg/24 h）一段时间尿（μg/min）正常白蛋白尿微量白蛋白尿显性白蛋白尿300300200在留尿时要求患者除外尿路感染。由于人在生理状态下尿中白蛋白排泄有变异（受昼夜、运动、血糖等因素影响），因此在接下来的3-6月中应复查１－２次。
　　（2）肾小球滤过率（GFR）：是评价肾功能的重要指标。可以测定血清肌酐通过公式计算估计的GFR。
　　当患者检出有微量或大量白蛋白尿，同时眼底检查证实有糖尿病视网膜病变，常考虑患者的肾脏病归因于糖尿病，即我们所说的糖尿病肾病。
　　当患者存在如下情况，需要考虑其肾脏病为非糖尿病所致：
　　（1）缺乏糖尿病视网膜病变；
　　（2）肾功能迅速下降；
　　（3）迅速增加的蛋白尿或肾病综合征；
　　（4）顽固性高血压；
　　（5）存在活动性尿沉渣，如伴明显的血尿；
　　（6）其他系统性症状、体征 ；
　　（7）给与ACEI或ARB类降压药后在2-3个月内GFR减少大于30％；
　　大量临床、基础研究证实，加强糖尿病患者管理和早期的干预可以避免糖尿病肾脏疾病的发生，逆转早期损伤，延缓进展。具体包括：
　　（１）血糖：高血糖是糖尿病血管病变的主要原因，强化控制血糖可预防糖尿病肾脏疾病，延缓已有肾脏病进展。要求患者糖化血红蛋白（HbA1C）低于７。０％。
　　（２）血压：糖尿病患者多有高血压，控制血压可延缓慢性肾脏病进展，应把血压控制在130/80mmHg以下。建议应用ACEI和ARB类降压药，这两种药物除有降血压的作用外还有减轻蛋白尿、保护肾功能的作用。
　　（３）血脂：糖尿病患者常有脂质代谢紊乱，参与肾脏损伤，同时使该人群心血管疾病发生大大增加。建议低密度脂蛋白胆固醇＜100mg/dl；如＞100mg/dl建议应用他汀类药物治疗。
　　（４）低蛋白饮食：蛋白摄入推荐为0.8g/Kg/d，可延缓慢性肾脏病进展。
　　总之，糖尿病肾脏疾病的防治强调综合的、多方面的干预措施，包括健康的生活方式和减少危险因素的治疗。同时需要国内外学者继续寻找预测早期肾脏损害的临床和实验是指标，寻找新的治疗手段。