早期发现慢性肾脏病并改善早期控制

　　专题笔谈慢性肾脏病的防治早期发现慢性肾脏病,提高早期防治率吴华卫生部北京医院肾内科(邮编慢性疾病是影响人类健康的大敌,也是人类死亡的主要原因之一。从慢性疾病的发生、发展至器官功能衰竭,每年全世界约死亡3500 万人。进入21 世纪,慢性肾脏病(chronic kidney disease ,CKD)北京医院肾内科吴华已经成为全球继心脑血管疾病、肿瘤和糖尿病后严重威胁人类健康的一大公害,其医疗费用高昂,病死率也很高。
　　然而,目前对CKD 的认知率、诊断率、治疗率仍然很低。据中国流行病学调查数据初步结果显示,北京地区18 岁以上人群CKD 的患病率为13. 0 ％,各种CKD 患者总数可达143 万(全国患者可达1 亿多) , 而这些患者的知晓率却仅为7. 9 ％。CKD 早期表现往往相当隐匿,多数患者起病时无明显症状,不容易引起重视,部分患者在发现时已经进入终末期肾病,而失去了早期治疗的机会。
　　因此积极控制CKD 的发生、发展，已成为各国政府、卫生部门和全社会的重要公共卫生任务之一。
　　一、什么是CKD？是指肾脏发生的病变或损伤,如各型肾小球肾炎、肾小管间质性肾炎(病) 、肾血管病变病程> 3 个月; 或肾小球滤过率(min ?1. 73m2 ) ,都称为慢性肾脏病。根据GFR 的不同,将CKD 分为5 期,1 期有肾损伤,但GFR 正常( > 90ml/ min) ; 2 期GFR 轻度下降(60～min) ;3 期GFR 中度下降(30 ～ 59ml/ nin) ; 4 期GFR 重度下降(15～29ml/ min) ; 5 期为肾衰竭期( GFR < 15ml/ min) ,准备进行或需要进行肾脏替代治疗。慢性肾脏病的分期有利于对患者采取相应的防治措施,也有利于患者本人了解自己的病情。
　　二、哪些疾病可以发展为CKD和慢性肾衰竭？对于既往没有肾脏疾病,但已经存在发生肾脏损伤危险因素的患者,如糖尿病、高血压、高脂血症、痛风或高尿酸血症、吸烟、肥胖者,如果血糖、血压、血脂等指标控制不达标,逐渐出现了微量白蛋白尿或持续蛋白尿,容易进展至CKD 和慢性肾衰竭。还有长期应用对肾脏有损伤的药物(无论西药或中药) ,也会出现CKD 和慢性肾衰竭。
　　各型肾小球肾炎(如IgA 肾病、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等) 、淀粉样变肾病、骨髓瘤肾病、血管炎肾损害等,长期持续大量蛋白尿不缓解、慢性肾盂肾炎、遗传性多囊性肾病,或在初次就诊已经存在肾功能异常者,或未能很好坚持随诊治疗者,较容易发展至慢性肾衰竭。
　　三、如何早期发现慢性肾脏病？早期阶段大多无自觉症状,如果不进行尿液、血液与影像学的检查,很难早期发现。
　　因此,要做到早期防治,就必须先做到早期诊断。要提高全民健康体检意识,政府也要增加投资,应从中小学学生开始,广泛开展尿液常规检查,每年至少检查1 次,这样才能使CKD 在无症状的早期阶段就得到明确诊断。
　　对于老年人,建议每年进行1 次全面体检。对于已有糖尿病、高血压等肾脏病的高危患者,应定期每3～6 个月检测1 次尿常规或尿白蛋白排泄率,并进行肾功能、肾脏影像学检查。应推广和普及尿微量白蛋白的检测(尿白蛋白/ 肌酐) ,它比尿常规检查方法更敏感,比尿蛋白排泄率检查更方便,可早期发现糖尿病肾病、高血压肾损害等肾脏病变,是肾脏损伤早期诊断的敏感指标之一。对于肾小球滤过功能的评价,建议应用公式(如MDRD 公式Gault 公式等) 计算GFR , 或放射性核素法测定GFR。
　　我们要努力做到早期筛查、定期检查,并提高普查的质量,规范检验方法和检查项目。对于检查或筛查有异常的患者,应该督促其尽快到医院肾脏内科就诊。对肾脏病的诊断要求包括以下几项内容①肾功能的评估,如CKD 分期; ②与肾脏病分期相关的并发症,如肾性高血压、肾性贫血、肾性骨病等③肾脏病的合并症。对于肾脏病的诊断,应积极推广肾脏穿刺活检术,使患者得到明确的病理诊断,且利于医师采取恰当的治疗方案并估计预后,使患者能够遵从医嘱,更好地配合医师的治疗。
　　四、如何提高CKD的治疗率？积极治疗各型、各期肾脏疾病,可以显著延缓其进展速度,推迟进入终末期肾病的时间,从而减少需要肾脏替代治疗的高额费用。要达到这个目标,需要从多方面做起。
　　一方面,努力提高广大患者对CKD 防治的认识,提高对疾病的知晓率、治疗率和治疗达标率。倡导市民积极参加健康体检,定期检查尿常规和肾功能,使患者了解慢性肾脏病的发展和预后,让患者知道如何配合医师的治疗方案,如何监测各项实验室检查指标,如何达到较好的治疗效果,使各项异常指标达标,何时需要进行肾脏替代治疗的准备。应通过各种宣传方式、各种讲座,提高广大市民的医学知识和防病常识,教会患者学习自我管理。
　　另一方面,提高广大医务人员对CKD 的防治水平和基本知识。特别是针对基层医院的医师、全科医师、社区医师、体检医师、大内科医师等进行肾脏病相关知识的继续教育,学习如何管理慢性肾脏病患者,如何预防加速肾病进展的各种危险因素,如何治疗各种并发症,如何提高治疗率和达标率。应在卫生行政部门的大力支持和扶持下,建立社区、基层医院对CKD 患者的长期监测和随访制度、体系。
　　五、结语：CKD 作为一种“沉默”的疾病,可悄无声息的缓慢进展。CKD 后期并发症多、预后差,医疗费用明显增加。因此,提高对CKD 的认识,早期发现、早期诊断、早期治疗,对减少和延缓CKD 的发生、发展具有重要意义。