自发的横膈膜破裂 - 复发性感染性中毒休克

　　患者女性、53岁，因突然左胸部剧烈疼痛、胸憋、呼吸困难，于2008年11月26日就诊。该患在半年前因上腹部及左胸部不适，进食后不适加重。在当地医院行胸部X线摄片检查，发现胸腔内可见胃泡影，未引起重视，半年来无明显异常，因大量进食于12小时后，突然左胸部剧烈疼痛、胸憋、呼吸困难，继而出现面色苍白、四肢厥冷、血压下降休克体征表现，行X线胸片及胸部CT提示：左侧大量液气胸。立即给予左侧胸腔闭式引流术，引出褐色脓性液2000ml，并行盐水胸腔内局部清洗，同时抗休克治疗，病情好转，胸腔引流液由褐色脓性液转为黄色浆液性液，患者清醒后进半流食，2小时后再次出现左胸部剧烈疼痛、胸憋、呼吸困难，感染中毒性休克症象，胸腔引流管再次引出脓性物。行上消化道造影,胃疝入胸腔并见造影剂进入胸腔。术前诊断：左侧膈肌破裂，胃穿孔，左侧脓气胸，感染中毒性休克，行剖胸探查手术治疗。术中见左侧膈肌中心腱处5cm破裂口，胃底疝入胸腔，胃底部4cm长破裂口，有胃内容物流出。行胃体部分切除，一并切除穿孔处，经腹腔行胃造瘘，修补膈肌清除胸腔积脓，术后抗感染治疗两周后拔出胸腔引流管，三周后拔出胃造瘘管，疾病痊愈出院。最终诊断：1、自发性膈肌破裂；2、绞窄性胃穿孔；3、左侧脓胸；4、左侧气胸；5、感染中毒性休克。
　　钝性外伤引起的膈肌破裂，在严重得胸腹伤中占3％。正常人在仰卧位平静的呼吸时候腹腔内平均压力为0.2-0.98kpa（2-10cmH2O）。胸腔内压力在呼气的时为0.49kpa（-5cmH2O），吸气时0.98kpa（-10cmH2O），胸腔与腹腔间压力差波动于0.69-1.96kpa（7-20cmH2O）之间，咳嗽或受冲击使腹内压升高，声门反射性关闭，使胸内压增加以对抗腹内压。当严重暴力骤然发生于腹部和下胸部，声门未及时关闭，肺缺乏充气以对抗腹内压，使胸腹间压力差瞬间剧增，造成膈肌破裂。有人认为膈肌破裂是由于受伤的胸壁扭曲所产生的剪力所造成 。Lucido认为膈肌破裂多发生在膈肌左右叶胚胎时融合处的潜在薄弱点，创伤使腹压剧增。冲向此薄弱点造成膈肌破裂，但临床不能完全肯定膈肌破裂的恒定部位，事实上膈肌破裂可以发生于膈肌的任一部位。梗阻与绞窄是威胁伤员的最大并发症，Hood报道：7.7％在手术前因未及时手术死亡，10.5％术中术后死亡，总死亡率18.2％。不同的机理均可发生膈肌破裂，腹腔脏器疝入胸腔，发生绞窄坏死，疝入的胃壁很快发生穿孔。如果外伤后膈肌破裂不重，诊断将被遗漏，病人进入潜伏期，在此刻病人可以无症状，潜伏期病人在外伤后三年内发生梗阻、较窄、穿孔占85％。慢性外伤性膈肌破裂多发生在坠落伤，因为没有明显的阳性体征（大约13％），此类损伤被漏诊，以左侧多见。