正视“被妖魔化”的β受体阻滞剂

　　β受体阻滞剂是治疗高血压、冠心病和慢性心力衰竭的一线药物，然而在临床存在使用明显不足的现象。许多医师担心应用β受体阻滞剂易引起不良反应，这种担心在一定程度上与β受体阻滞剂的“被妖魔化”有关。实际上，β受体阻滞剂的安全性不逊于其他类降压药，且多数不良反应是可以预防和适当处理的。
　　用药禁忌与不良反应发生情况
　　在临床中，真正由于绝对禁忌证（如支气管哮喘、二度或以上房室传导阻滞）而不能应用β受体阻滞剂的患者很少。此外，有3％~5％的患者确实不能耐受β受体阻滞剂，主要表现为服用小剂量药物后即发生有症状的低血压或心动过缓。
　　β受体阻滞剂的多数不良反应与其药理学效应有关，如头晕、疲乏、心率减慢、传导阻滞、雷诺现象、性功能障碍和哮喘患者的气道阻塞加重等。此外，某些制剂可以引起头痛、过敏、体重增加或抑郁等不良反应，似乎与β受体阻滞本身无关。
　　走出禁忌证与不良反应认识误区
　　β受体阻滞剂与COPD
　　慢性阻塞性肺病（COPD）并不是β受体阻滞剂的禁忌证，相反，许多COPD患者由于合并冠心病或心力衰竭而应当使用β受体阻滞剂。
　　荷兰一项观察性队列研究对2230例COPD患者平均随访7.2年，期间686例死亡、1055例发生至少1次COPD病情恶化。Cox风险回归分析显示，应用β受体阻滞剂者的总死亡率[风险比（HR）=0.70，95％可信区间（CI）0.59~0.84]和COPD恶化率（HR=0.73，95％CI 0.63~0.83）均显著降低，伴或不伴心血管疾病的患者同样获益。
　　苏格兰一项回顾性队列研究对5977例COPD患者平均随访4.35年，其中819例应用β受体阻滞剂。结果为， β受体阻滞剂使总死亡率降低22％（P＜0.001，图1），对肺功能无不利影响，同时还显著降低由于COPD恶化所致住院率和COPD相关死亡率。
　　根据新近的一些研究结果，已有专家提出β受体阻滞剂具有心肺双重保护作用的观点。
　　β受体阻滞剂与PAD
　　医生不愿对外周动脉疾病（PAD）患者处方β受体阻滞剂，原因是据称在血管β2受体被阻断后α1受体介导的缩血管作用相对增强，从而会加重肢体缺血。但该说法从未得到证实。
　　拉达克（Radack）汇总分析11项研究发现，β受体阻滞剂不会损害轻~中度PAD患者的步行能力。另一项前瞻性临床研究纳入128例有间歇性跛行症状的高血压患者，随机分组以奈比洛尔或美托洛尔缓释片48周后，两组患者的踝臂指数均显著改善、绝对步行距离显著增加（图2），两组的治疗效益无显著差异。
　　上述结果表明，PAD患者可长期耐受β受体阻滞剂。
　　β受体阻滞剂与性功能障碍
　　许多医师和患者都认为性功能障碍是β受体阻滞剂的常见副作用，但这种观点缺乏证据。实际情况是：① 无论是否用药，性功能障碍都是心血管病患者的常见症状；② 性功能障碍常与心理因素有关；③ β1受体阻滞剂引起性功能障碍的可能性不高于任何其他类降压药。多项随机对照研究显示，患者在不知道所服药物为β受体阻滞剂时，性功能障碍的发生率为3％~8％；在被告知药物为β受体阻滞剂后，性功能障碍发生率为13％~16％；在被告知所服用药物为β受体阻滞剂且该药有这种副作用后，性功能障碍发生率为31％~32％（P＜0.01）。对于这些性功能障碍患者，安慰剂与西地那非的疗效相同，强烈提示症状主要源自心理因素。
　　不良反应可防可治
　　β受体阻滞剂的多数不良反应与其药理学效应有关，因此可防可治，尤其应注意以下几点。
　　首先，β受体阻滞剂的心血管保护作用主要来自阻断β1受体，而对支气管、外周血管、糖脂代谢及性功能的不良影响主要是由于β2受体被阻断。因此，在多数临床情况下，尤其是伴COPD、PAD或糖尿病者及中青年男性患者，应选用有心脏选择性的β1受体阻滞剂，如美托洛尔缓释片或比索洛尔。新型β受体阻滞剂奈比洛尔或卡维地洛兼有扩血管作用，对糖脂代谢等的不利影响可能更小，但在许多领域还缺少证实其临床作用的大型临床试验。
　　其次，β1受体阻滞剂的心脏选择性与剂量有关，剂量大时选择性会减弱甚至消失。因此应根据临床情况使用适当剂量药物。例如，美托洛尔缓释片用于无并发症高血压患者时，无论作为一线还是二线药物，剂量一般不超过95 mg/d，对血压仍未达标者应考虑联合用药；用于心力衰竭患者时，应争取逐步上调剂量至190 mg/d，以获得最大程度的心血管保护作用。
　　第三，由于患者对药物的耐受性存在个体差异，β受体阻滞剂一般从小剂量开始，根据患者耐受情况逐步上调剂量。尤其心力衰竭患者须从很小剂量开始应用以避免病情突然恶化。临床试验结果表明，根据标准方案使用美托洛尔缓释片、比索洛尔或卡维地洛时，心力衰竭患者不仅有临床获益，而且耐受性良好。
　　第四，使用β受体阻滞剂出现不良反应时，应及时适当处理。例如，心力衰竭患者开始应用β受体阻滞剂或上调剂量时，如病情加重，首先应加大利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）用量，以稳定临床情况；如心力衰竭恶化较重，可酌情暂时减量或停用β受体阻滞剂，待临床情况稳定后再加量或继续应用。β受体阻滞剂的不同制剂存在异质性，患者对不同制剂的反应也不尽相同。因此，不能耐受一种制剂时可尝试另一种。长期接受β受体阻滞剂治疗的患者，其剂量并非一成不变，发现心率过慢或血压偏低时可暂时减量进行观察，但不可突然停药，以免发生撤药综合征。总之，β受体阻滞剂是一类比较安全的药物，即使出现不良反应，只要及时发现并适当处理，很少会遗留长期或不可逆性严重损害。