胃肠病药物合用探微
医生和病人常会有同样的困惑，为什么有时服药治疗总是不见效。现在病人的医药知识是越来越丰富了，他们往往希望和医生讨论药物说明书上怎么说，网上怎么讲。医生则往往会不耐烦，谁比谁懂得多啊？实际上这种讨论无论对病人对医生都是有益的，但就目前三级医院的门诊量,这种充分讨论却很难做到，因为时间实在不够。
于是出现医生怀疑病人的主诉是否客观存在，病人怀疑医生诊断和用药对不对的问题。其中原因可能十分复杂，如果不作个案分析很难讲出个所以然来。这里仅就药物合用来探讨一下，供读者参考。
分两方面谈：药物合用的技巧；服药的最佳时机。
常用于慢性胃炎、消化性溃疡、消化不良的药物分为4大类：抗酸药、制酸药、促胃动力药和消化酶。
先讲药物合用问题。
根据病人的具体病情，医生会选用其中一种或几种伍用。有些药物可以同时服用，有些就必须分时服用，主要由药物的理化性质决定。
1、制酸药不宜与抗酸药同时服用。目前常用的奥美拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑和雷贝拉唑均为弱碱性，他们的作用机制是能在胃壁细胞泌酸微管的高酸环境浓集并强力抑制胃酸的分泌，如果与抗酸药如硫糖铝同时服用就会降低制酸药的生物利用度，应该间隔半到小时服用。据研究常用的西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等H2受体拮抗剂也不宜与抗酸剂同时服用。
2、抗酸药与促胃肠动力药不宜同时服用。抗酸药如硫糖铝或碳酸铝镁起治疗作用必须附着于胃肠粘膜表面不仅中和胃酸而且在胃粘膜表面形成保护膜避免胃酸的侵蚀、促进胃粘膜的修复，因此希望其在胃内滞留较长时间。而促胃动力药会使胃排空加速。因此这两种药伍用时特别要注意服药时间的合理错开。一般是胃促动力药在餐前半小时服，促进食团从胃内进入小肠，然后在餐后半小时服用抗酸药时其余胃粘膜充分接触发挥作用。
3、抗酸药制酸药不宜与胃蛋白酶同时服用。因为胃蛋白酶需要在酸性环境中被激活，应用抗酸药或制酸药使胃内酸度明显降低，不利于胃蛋白酶发挥作用。在同时存在高酸性胃病和消化不良的情况下，可以选择胰酶，因为胰酶在中性或弱碱性环境下活性较强。
那么为什么有时医生要将上述药物伍用呢？那是因为病人不同的病情需要。否则就真的只要机器人就可以当医生了。慢性胃病的病人症状可以十分复杂，有的是胃灼痛明显，有的是嗳气为主，有的是腹胀难忍，有的是胃粘膜有糜烂或溃疡，有的是胃粘膜及有充血炎症又有部分萎缩，有的是既有返流性食管炎又有明显消化不良等等。这时为了取得最有效的治疗，医生必须因事度势，巧妙的应用不同的药物，甚至伍用按照药理学作用互相有干扰的药物，以达到尽快减轻病人痛苦的目的。其中苦心只有医生自己知道了。当然在具有较多药理知识的病人提出质疑时，就要耐心说明道理，不要用权威的语气来拒绝回答。
1、抑酸剂什么时间服用。必须了解这类药物的药物代谢动力学。奥美拉唑（奥克、洛赛克）、埃索美拉唑(耐信)、兰索拉唑（达克普隆）、潘托拉唑（潘托洛克）、雷贝拉唑（伯力特、瑞波特）等泵抑制剂口服吸收迅速，约1-2小时血药浓度达到高峰，半衰期约1.3小时，如果餐后服用会影响其吸收但吸收总量不变。因此空腹服用最好。至于是早晨服还是睡前服应视每个病人症状出现的时间具体判定，不能千篇一律按说明书。（说明书是重要参考）。H2受体拮抗剂原则上也应按此原则，在空腹时服用，至于饭前还是饭后服用也可根据症状出现时间调整。
2、抗酸药什么时间服用。目前最常用的是硫糖铝制剂和碳酸铝镁。说明书多指明在饭前服用。这是因为很多病人的症状出现在餐前1小时以内。但有时疗效不佳。有不少病人胃痛症状不是出现在饭前而是餐后小时左右，对这种病人就要将服药时间安排在饭后半小时左右效果可能更好。更值得研究的是对于返流性食管炎病人究竟什么时间服药最合适，是饭前还是饭后，还是饭前饭后均应服用用？因为此时抗酸药更多应服其保护食管粘膜的作用，而饭后及睡时正是胃内容物反流入食管的最可能时间，但那是餐前服用的抗酸药早已随食物排入胃或肠内，已经起不到保护食管的作用。这正可能是很多返流性食管炎病人长期不能治愈的原因之一。
影响胃病疗效的因素还有很多，需要医生和病人一起探讨。
