为什么在脑室-腹腔分流手术中，脑室-腹腔分流的腹侧端不需要特殊处理

　　【摘要】 目的 前瞻性探讨脑室-腹腔（V-P）分流术后分流管腹腔端位置的动态变化，确定腹腔端的简单、有效处置方法。方法 2007年1月～2010年10月期间采用V-P分流术连续治疗了40例脑积水患者，脑室端均采用额角穿刺，腹腔端采用剑突下4cm正中切口，腹膜切开3mm后将连接好并确认通畅的分流管腹腔端置入腹腔内。术后第1、3和7天常规复查头颅CT确定颅内状态，并同时拍摄腹部平片确定腹腔端分流管位置。对此40例患者的临床资料和随访结果进行回顾性总结。结果 本组男性27例，女性13例，平均年龄55±17岁；脑积水病因：颅脑创伤15例，自发性脑内出血7例，动脉瘤破裂出血6例，脑肿瘤5例，特发性4例，硬脑膜动静脉瘘2例，脑膜炎1例。动态头颅CT检查显示40例均分流效果良好。腹部平片显示术后第1天分流管腹腔端位于盆腔31例，下腹腔5例；术后第3天和7天，分流管腹腔端位于盆腔内分别为35和39例。本组1例术后5天发生对侧急性硬脑膜下血肿，家属放弃手术自动出院；其余的患者平均于术后11±4天出院。1例术后1年发生腹腔端感染，控制感染后改脑室－心房（V-A）分流术；其余患者术后随访1个月～2年，无分流相关并发症发生。结论 采用后剑突下正中小切口，可减少手术创伤并缩短手术时间并获得良好的分流效果；术后腹部平片动态观察分流管腹腔端位置的方法简单、实用，分流管腹腔端绝大多数在术后1天内降入盆腔内，无需特殊固定和处理。
　　【关键词】 脑积水；V-P分流术；腹部平片
　　脑积水是神经外科常见疾患之一，对有明显症状者采用侧脑室－腹腔分流术（Ventriculo-peritoneal shunt，V-P 分流）治疗是目前临床上最常用的手术方法。该方法操作简单、分流效果好，但该术式的置管盲目、分流管梗阻、感染、分流管腹腔端引起腹腔、盆腔穿孔等并发症，影响手术疗效。为了保证V-P分流术后吸收效果，减少大网膜包裹、腹腔假性囊肿、肠粘连、肠梗阻等的发生率，有关学者采用多样化腹腔端分流管的处置方法，包括不同的腹部切口、肝脏隔面固定、小腹膜腔置管、盆腔内置管和腹腔镜辅助等的处置方法。
　　为了探索简单、有效的V-P分流术中腹腔端引流管的处置方法，最近3年我们采用腹部X线平片定期观察的方法，前瞻性地观察对V-P分流术后腹腔端分流管末端在腹腔内的位置，并对术后疗效进行随访，结果报告如下。
　　资料与方法
　　1、一般资料：本组男性27例，女性13例，年龄21～83岁（平均年龄55±17岁）；导致脑积水病因：颅脑创伤15例，自发性脑内出血7例，动脉瘤破裂出血6例，脑肿瘤5例（2例星形细胞瘤、2例巨大垂体瘤、1例脑室内节细胞瘤），老年性4例，硬脑膜动静脉瘘2例，脑膜炎1例；病程：14天～3年，平均86±133天；
　　2、临床表现：颅脑创伤的15例，均为颅脑出血或脑肿胀，采用单侧大骨瓣减压术治疗者，术后随访发现脑室系统进展性扩大，伴随减压窗逐渐外膨；自发性脑内出血的7例，血肿清除＋去骨瓣减压术后，逐渐出现减压窗外膨；动脉瘤性出血者的6例中，4例采用显微手术夹闭和去骨瓣减压术，康复期间出现为反应迟钝、减压窗外膨加重；2例行介入栓塞术，术后出现意识障碍加重；脑肿瘤的5例，表现为康复期间减压窗外膨；特发性脑积水的4例，表现为认知障碍、尿失禁和步态不稳的典型三联症；硬脑膜动静脉瘘的2例中（1例行栓塞治疗，1例行脑内血肿清除和动静脉瘘切除），术后出现意识状态好转后又恶化；脑炎的1例，表现为嗜睡和呕吐。术前Glasgow 昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）：≤8分6例，9～12分24例，13～15分10例，平均11±3分；
　　3、术前影像学检查：本组术前均经头颅CT平扫检查，均表现为脑室扩大，伴随脑室周围低密度渗出。特发性脑积水的4例，术前常规头颅MRI检查，除脑室扩大外，均有T2像上脑室周围高信号影。动脉瘤手术夹闭的4例，分流术前均行全脑DSA检查，显示动脉瘤夹闭完全；
　　4、分流管的选择：特发性脑积水的4例患者中，2例采用可调压分流管，根据术前腰穿测定的压力，设定分流泵的压力为100～120cmH2O，另2例采用中压分流管；非正常颅压脑积水者中，5例选择前述的可调压分流管，设定压力为110～130H2O，其余的患者选用中压分流管。分流管的选择，由家属根据患者的经济状况最后确定；
　　5、手术方法：本组采用全身麻醉，头部采用侧脑室额角穿刺部位的直切口（发迹内中线旁开2cm、长约4～5cm ），腹部采用剑突下3cm的正中切口（长约4cm）。常规消毒术野后，头部和腹部2组3人同时手术。头部钻孔穿刺脑室成功后，脑室端置管深度为5～5、5cm（皮层表面计算），连接固定分流泵和经皮下隧道引入的腹腔端分流管后，以明胶海绵和耳脑胶封闭颅骨钻孔处，分两层缝合头皮。腹部操作切开皮肤分离皮下组织后，暴露切口内前鞘，术野正中部位切开腹白线约1cm，分流腹膜外脂肪并将腹膜提起牵出，腹膜切开约2mm，将擦拭干净、且确认有脑脊液自动流出的分流管腹腔端置入腹腔内，分层缝合腹膜、腹白线、皮下层和皮肤。本组中5例去骨瓣减压术者，于分流术后同期再行对侧颅骨修补成形术；
　　6、术后影像学检查：本组术后1、3和7天常规头颅CT扫描检查，观察有无颅内出血和脑室的状态；术后1天常规拍摄包括盆腔的腹部平片（不能站立者，拍摄卧位片），观察分流管腹腔端位置；腹腔端位置分类：Ⅰ类为平脐平面以上，Ⅱ类为脐平面至髂前上嵴平面之间，Ⅲ类为髂前下嵴平面以下。术后第1天平片显示分流管位置为Ⅲ类者，不再复查；为Ⅰ和Ⅱ类者，则第3天再次复查平片；如仍未达Ⅲ类者，则于第7天再次复查平片。术后1～7天内，6例行腹部CT薄层扫描后三维成像，均显示分流管腹腔端位置良好；
　　7、术后主要治疗：术后当日给予止血药，停用脱水药物，并根据患者的个体化情况给予常规的综合治疗，本组术后常规给予甲硝唑治疗5天（100ml/次，2次/日）
　　结  果
　　1、神经功能恢复情况：本组中1例颅脑创伤去骨瓣减压者，V-P分流术后神志转清，术后1和3天的头颅CT扫描显示脑积水改善，无颅内出血，但第5天晚饭后突然昏迷，分流侧瞳孔散大，急诊头颅CT扫描显示分流管侧等高混合密度的巨大硬脑膜下血肿，家属放弃治疗后自动出院。其余的患者，术后病情稳定好转，减压窗外膨于术后1～3天开始缓解，有意识障碍者意识状态也逐步好转。
　　2、术后头颅CT扫描随访：术后动态头颅CT扫描显示，分流管脑室端的位置在同侧侧脑室前角内35例，对侧侧脑室前角内5例；穿刺道少量出血者2例；非正常颅压脑积水者，均见脑室缩小、脑室周围渗出减轻；正常颅压脑积水者中，脑室缩小者2例，均见脑室周围渗出减轻。同期颅骨修补的5例，未见修补侧出血和积液。
　　3、分流管腹腔端位置的确定结果：术后第1天77、5％者分流管腹腔端已进入盆腔，术后7天97、5％的分流管进入盆腔内。术后3个月～1年期间，5例再次摄腹部随访，分流管腹腔端位置均为Ⅲ类（盆腔内）。
　　4、出院时患者的状态和随访结果：本组平均于术后11±4天出院回家，或转入康复治疗；出院时GCS：≤8分1例，9～12分4例，13～15分35例，平均13±2分。采用门诊随访，随访时间为1个月～2年（平均8±4个月）。脑星形细胞瘤的2例，分别于术后1年和2年肿瘤复发，死于脑功能衰竭；2例巨大垂体瘤中的1例，术后6个月死亡垂体功能低下导致的全身衰竭；本组1例患者术后1年间歇发热，腰穿检查证实CFS中白细胞增高，再手术去除分流管，术中证实为腹腔端感染，炎症控制后改行V-A分流；未行同时颅骨修补者，分流术后1～3个月，10例再入院行颅骨修补术。除上述1例感染1例和术后5天发生硬脑膜下血肿外，其余的患者未发生分流相关的并发症。
　　讨  论
　　脑积水是由于各种原因引起的脑脊液循环通路受阻、吸收障碍或分泌过多，导致脑脊液在脑室系统和蛛网膜下腔积聚，使脑室系统部分或全部、对称或不对称扩大的，临床上表现出头痛、呕吐、意识障碍或/和视神经乳头水肿、颅骨减压窗外膨等颅内压增高综合证，或认知障碍、尿失禁和步态不稳三主证的正常颅压脑积水综合证。
　　1908年Kausch首次应用、尤其是1952年引进带瓣系统分流管以来，因其适应证广、操作简便、手术创伤小、疗效确定，V-P分流术已经成为临床上治疗各种类型脑积水的最常用方法。但该术式相关的多种并发症，如分流管堵塞、感染、脏器穿孔、分流过度或不足等，是影响疗效的主要因素，也是神经外科临床面临的课题。为了避免和较少腹腔内大网膜包裹分流管引起的并发症，有关学者采用多种技术方法，包括固定于肝脏隔面、小网膜腔或盆腔内，腹部切口也有剑突下、右上腹、脐旁、左右下腹等，都缺乏对分流管腹腔端位置的影像学评估，疗效也各不相同。
　　本组采用剑突下腹正中小切口，将分流管置入腹腔内后，前瞻性地通过腹部平片观察分流管的位置变化。本组40例的结果显示，分流管腹腔端置入腹腔内后，依靠自身肠蠕动的作用，即使是卧床状态，术后24h内，77、5％患者的分流管腹腔端进入盆腔内，3天内为87、5％，7天内为97、5％。而且3个月以上随访的5例，分流管的腹腔端全部在盆腔内。本组1例于术后1年发生感染，术中证实腹腔端末梢端管壁黄染，估计为穿透入肠腔内导致逆行性颅内感染；该例患者控制感染后，改行V-A分流后脑积水得到控制。其余的患者，未发生腹部相关的并发症，而且分流后都获得了良好的疗效。
　　本组1例术后5天发生急性硬脑膜下血肿，可能为穿刺部位出血或脑积水改善后皮层静脉出血引起。该例如同期行颅骨修补术，也许能避免颅内继发出血的发生。
　　与其它部位切口相比较，本组采用剑突下小的直切口，避免切开或/和分离腹肌层的操作，手术操作简单、方便、出血少、开关腹腔快速，也缩短了手术的时间。根据本组的初步结果，我们认为V-P分流术中，腹腔端分流管无需固定于肝脏隔面、小网膜腔或盆腔的特殊处理，确认将其置入腹腔内即可，依靠自身的肠蠕动，远端可自行进入盆腔内而避免大网膜包裹的发生。
　　为了避免术后腹腔端感染、梗阻和过长引起穿孔的发生，我们认为应该注意如下事项：1、术前消毒应严格，术中尽可能减少对分流装置不必要的接触；2、连接分流管前，测量脑室穿刺点至患者髂前上嵴平面下5cm的长度，确定为腹腔端分流管的长度，从近头端剪除过长的分流管；3、避免腹部切口的渗血进入腹腔，分流管腹腔端入腹腔前，要将管壁的血迹擦拭干净；4、切开腹膜后，确认为内壁光滑的腹腔，再向下方置入分流管，且保证顺畅无明显阻力。
　　采用腹部平片观察分流管的位置，方法普遍、易行，即使患者不能站立，也不影响位置的确定。本组仅为初步的结果，需要更多的病例和更长的随访时间来确认，同时采用三维成像方法，确定分流管末梢端在盆腔中的三维位置关系，有助于更好地了解V-P分流术后的疗效。