脑卒中的外科治疗有哪些进展

　　脑中风（包括缺血性脑血管病和脑出血性病）是当今严重危害人类生命健康的疾病之一，发病率约为200人/10万人口/年，其中缺血性脑血管病（包括脑血管一过性缺血性发作和脑血栓形成）占75~85％；脑出血（主要为动脉硬化性高血压脑出血）占10~15％。脑中风发生后的半年内死亡率可达54％，生存者则遗留有不同程度的残废。半个世纪以来，神经内外科均致力于对脑血管病的诊治，虽在治疗适应症、方法等存有争议，但总是不断取得共识。尤其随着神经放射诊断学、核医学、显微外科技能和器械及基础研究的飞速发展，脑中风的外科治疗有了更新的进展。
　　缺血性脑血管病的外科治疗
　　研究表明，当脑血管局部狭窄或阻塞，而脑侧枝循环又不良时，将出现3种脑缺血阈值：1、神经功能缺血阈值：脑血流（CBF）由正常的每分钟55-56ml/100g降到23ml/100g以下后出现肢体偏瘫；2、神经元电活动缺血阈值：CBF<每分钟20ml/100g，脑电活动减弱，CBF每分钟10-15ml/100g，电活动处于静息状态；3、膜泵功能缺血阈值：CBF≤10ml/100g时，ATP耗尽的神经元释放K+，引起细胞外K+浓度升高，并伴神经元内钙超载和胶质细胞内Na+、Cl-及HO2的异常增加。局灶性脑缺血的中央区（又称暗带）的神经元处于膜泵功能衰竭，即使在短时间内恢复脑血流，仍不能逆转存活。而缺血的周边区（半暗带）仅脑血流量降低，神经细胞兴奋性存在，尚能耐受一定时间缺血而不发生神经细胞死亡。因此，缺血性脑血管病的外科治疗就是利用半暗带的神经元耐受缺血时间（治疗窗），利用各种方法恢复脑血流，挽救濒死的神经细胞。治疗窗的大小取决于缺血时间和有效侧枝循环的建立。一般认为人类的脑缺血治疗窗为缺血发生后3-6小时。
　　一、颈动脉内膜剥除术
　　1951年Fisher经过临床和病理研究证明，颅外颈动脉狭窄或闭塞与脑缺血发作或梗塞有关。1953年，Pickering和Rob则首先开展了颈动脉内膜剥除术治疗和预防一过性脑缺血发作（TIAs）。继后，被广泛采用且不断改进、丰富手术适应症、方法、术中的脑保护和监控等问题。
　　（一）手术适应症：1、反复单侧颈动脉系统一过性缺血性发作，颈动脉造影显示同侧颈动脉狭窄≥70％；2、有单侧颈动脉系统一过性缺血性发作，颈动脉造影显示双侧颈动脉狭窄严重，可先做症状侧手术，四周后考虑对侧手术；3、一过性黑蒙发作或轻型完全性脑卒中（可逆性缺血性神经功能障碍），颈动脉造影显示狭窄，但未≥70％，但有粥样硬化斑块或溃疡形成，CT检查无大的梗死灶，无周边水肿；4、椎-基底动脉系统TIA发作，脑血管造影显示颈动脉狭窄，而大脑后动脉或椎-基底动脉系统的更多动脉由狭窄颈内动脉共血；5、有或无TIA发作，但平时存在血管杂音突然消失，颈动脉造影显示颈动脉严重狭窄或有血栓形成，应急诊手术；6、无症状的颈内动脉严重狭窄，可行预防性手术。
　　（二）疗效：近年来，多组前瞻性、随机和对照研究显示颈动脉血栓内膜剥除术对有症状或无症状颈动脉严重狭窄者均有明显效果，可减少TIA发作或脑卒中。美国退伍军人管理局等多中心研究（91年）表明：脑血管造影诊断无症状颈动脉狭窄>50-60％者随机分成内外科组，随访4-5年，脑卒中率外科组为5.1-8％，内科组为11-20.6％。诊断有症状颈动脉狭窄>50-90％，随机分内外科组，随访3-5年，脑卒中率外科组为3.7-9％，内科组为19.4-26％。
　　二、大脑中动脉血栓摘除术
　　1956年Welch等首次报告一例成功摘除大脑中动脉血栓之后，文献有多次报道。
　　（一）适应症：主要经脑血管造影证实大脑中动脉栓塞，治疗窗（从动脉栓塞到手术再通时间）应在6-8小时内。
　　（二）疗效：术后大脑中动脉再通率达75％，完全恢复功能10％。
　　三、颅内血管重建手术
　　颅内血管重建系用外科手术重新建立脑的侧枝循环通路，它包括颅内外动脉吻合术，大网膜颅内移植，头皮动脉、硬脑膜动脉、颞肌与脑皮质血管敷贴术等。
　　1951年Miller及Fisher首先提出颅内外血管搭桥治疗颅内血管阻塞疾病的理论。
　　1967年Yasargil成功地将颞浅动脉吻合于大脑中动脉皮质支治疗脑缺血疾病。从此，开创了应用显微外科技术重建颅内血管治疗和预防脑缺血性疾病的新篇章。
　　（一）适应症：1、TIA，可逆性缺血性神经功能障碍经内科治疗无效者；2、经脑血管造影证实大脑中动脉狭窄或闭塞，侧枝循环不良，颈内动脉狭窄或闭塞，不适宜作颈动脉内膜剥除；3、区域性脑血流测定有局部或偏侧脑低灌注；4、一侧颈内动脉狭窄，对侧颈动脉闭塞，欲作狭窄侧颈内动脉剥除者，可先作一侧颅内外血管重建术；5、椎-基底动脉狭窄，有脑干缺血症状者；⒍Moyamoya病，TIA为主要临床表现。
　　（二）疗效：颅内外血管重建术作为治疗缺血性疾病的一种新方法，在应用初期难免有指征过滥偏向。1985年国际合作研究发现，此项技术并没有减少脑中风发生，但围绕研究方法和它的应用仍存在争论，有关改进研究仍在进展中。因此，在严格控制脑缺血性中风的颅内外血管重建术的应用指征同时，深入开展临床基础研究。
　　四、经皮血管扩张成形术
　　经皮血管扩张成形术系指经皮穿刺股动脉，送入特制球囊导管，扩张狭窄的动脉（包括颈、椎-基底动脉），以恢复或改善动脉供血。1980年Sundt等首次用特制导管扩张3例椎动脉严重狭窄患者。近10年来，随着微导管和介入技术发展，继续有治疗报告，但由于颅内脑动脉在解剖上异于颅外动脉（如脑动脉壁薄，周围无软组织支撑等），因此至今开展此项技术，必须谨慎从事。
　　五、经股动脉颈动脉支架血管内成形术
　　此术乃经皮穿刺股动脉，在颈总动脉分叉处至颈内动脉狭窄部先球囊扩张后，再置入可自行扩张的Wallstent颈动脉支架。1996年Roubin等首次报告99％的患者经颈动脉支架置入术获得成功。
　　六、开颅减压术
　　开颅减压术是一种治疗由于各种颅内疾病引起颅内压明显增高的姑息方法。过去亦用于治疗脑梗塞后的顽固性脑水肿，但发展缓慢。近年来，随着对脑缺血的病理生理的深入认识，开颅减压术又得到重视和开展。
　　（一）适应症：缺血性脑梗死（包括大脑、小脑）患者有意识障碍或早期脑疝表现。CT检查提示大片缺血灶伴广泛脑水肿，中线结构移位或基底池受压或脑干受压或脑室扩大，而内科治疗无效；
　　（二）疗效：据文献统计外科治疗111例，其中76例存活，死亡率为31.5％，而内科治疗死亡率则达70％以上。因此，开颅减压术治疗缺血性中风伴严重脑水肿，以挽救患者生命不失为一种积极的治疗手段。
　　动脉硬化性高血压脑出血的外科治疗
　　高血压脑出血的治疗是Cushing于1903年最早提出外科手术的可行性和指征。1932年Bagley及次年Penfield等相继发表应用手术治疗的报道，但疗效因无诊断手段而不佳。至50年代后，脑血管造影术在脑内血肿诊断上的应用，提高了定位诊断的准确性，开展开颅清除脑血肿的外科治疗增多，但手术死亡率在50％左右，与内科治疗的死亡率不相上下。70年代，CT的问世和广泛应用，高血压脑出血的诊断不但定位准确，而且为外科治疗提供了一系列决定手术指征和方法的影像学资料，加上神经外科技术、手术器械和照明的不断更新，脑出血的外科治疗的成功率正日益提高。
　　一、脑出血的手术适应症：70年以来，对高血压脑出血的外科治疗原则是依据患者的意识状态、神经系统体征、CT影像诊断（包括血肿部位、血肿量、中线结构移位等）等确定手术适应症。
　　1、意识状态：处于嗜睡、昏沉、浅或中昏迷或清醒渐转入意识水平下降；
　　2、瞳孔变化：瞳孔等大或双侧瞳孔不等大，光反射存在或迟钝；
　　3、神经系统体征：不同程度偏瘫、失语（优势半球出血）、单或双侧病理反射；
　　4、CT表现：（1）血肿部位：①壳核出血，血肿扩展至外囊，或内囊前肢、后肢、前后肢破入脑室；②丘脑出血，血肿局限丘脑或破入脑室或扩展至内囊③大脑各叶（皮质下）出血④小脑出血，血肿局限小脑半球或破入脑室⑤脑干出血破入脑室。（2）血肿量：幕上血肿>30ml，幕下血肿>10ml。（3）中线结构移位≥0.5-1cm；
　　5、无心、肺、肾等严重疾患病史，发病后无药物难以控制的高血压≥26.6/16KPa（200/120mmHg），无并发消化道出血等。
　　总之，手术的目的在于尽快清除血肿，降低颅内压，解除脑组织的受压，尽可能地防止或减轻出血后一系列继发性病理改变，打破危及生命的恶性循环，从而改善或恢复出血周边神经细胞功能。
　　二、手术时机：手术时机选择在70年前争论不少。Bagley主张2周后手术；Mitsuno等指出，发病后24小时-48小时之间手术最为理想，原因是24小时内患者多呈休克状，48小时后由于肺部等并发症出现对手术不利。70年代以来，大多主张早期或超早期手术（出血后7小时内），认为出血后6-7小时，血肿周边开始出现脑水肿、脑缺血、脑组织坏死等病理变化且随时间增长而形成恶性循环。为打破出血后很快出现一系列继发病理变化以致危及生命的恶性循环，对适应手术的脑出血都提倡早期或超早期手术。
　　三、手术方法：
　　1、开颅清除血肿术：为传统而常用的手术方法。适应于①患者意识处于浅昏迷、中度昏迷或脑疝；②壳核出血扩张至内囊前后肢或破入脑室，丘脑局限出血或扩展至内囊，皮质下出血且血肿量>50ml，中线结构移位明显；③小脑出血；
　　2、钻孔或锥孔血肿清除术：是CT问世后，利用CT导向或立体定向技术穿刺血肿中心抽吸或反复经阿基米德旋转绞织破碎血块再抽吸法而清除血肿的一种操作简便、微创的手术方法，目前已广泛采用。
　　其优点：①创伤小，抽吸血肿时不易对周围组织造成损伤；②一般可清除血肿的70％左右，缓解颅内压和脑受压；③可经穿刺部位向残余血肿腔注入纤溶药物（如尿激酶等），并引流溶解之血块。
　　适应于：①高龄及无开颅条件患者；②出血量不大③各部位出血（小脑出血慎用），尤为深部出血（如丘脑、脑实质伴脑室出血）；
　　3、血肿纤溶引流术：80年代初，日本Itakura等相继报道尿激酶对高血压脑出血的纤溶治疗，继后得到广泛支持和应用。
　　适应于开颅或钻孔血肿吸除术后残余血肿。术后24小时，尿激酶6000-10000U溶于2-5ml生理盐水中经引流管注入血肿腔，夹闭引流管2-4小时后放出引流，每日1-2次，一般3-5天；
　　4、内窥镜在血肿清除术中的应用：近10年来，内窥镜在神经外科领域得到应用，Aeur等将脑内窥镜用于清除颅内血肿，并与内科治疗比较，表明内镜手术组的死亡率和病残率明显低于内科组。其适应于发病6-48小时内，血肿量<50ml，无脑疝的高龄或一般情况差的患者。
　　四、影响手术疗效因素：
　　1、意识状态：术前患者意识障碍愈重，疗效愈差。日本水上公宏报告术前意识为清醒、嗜睡、浅昏迷、中度昏迷、深昏迷，其术后死亡率分别为0、13％、32％、64％、94％；
　　2、出血部位：深部出血（如丘脑）因影响脑重要结构，疗效较差。浅部出血（如皮质下、壳核外侧）疗效较满意；
　　3、出血量：出血量越多，预后越差，但尚需与出血部位综合分析；
　　4、术前血压：血压≥26.6/16Kpa，并难以控制者，预后差；
　　5、手术时机：手术时间越迟，死亡率越高。这不仅指术前，术后因脑出血后一系列继发病理变化所形成的恶性循环及各种并发症均导致死亡；
　　6、手术方法：难以断定。但微创神经外科技术的发展将逐渐成为主要的手术方法；
　　7、年龄、器质性疾病：年龄不作为单独因素，但有心、肺、肾等脏器疾患者影响疗效。