患者：大夫您好。我于2008年12月中夜晚睡觉时突觉血往头上涌（2分钟）并恶心头晕，几天后去医院就诊。进行脑CT，颈椎动脉超声诊断为腔隙性脑梗，输天麻素半月，并服尼莫地平，维E烟酸酯。有所缓解，目前觉得头有些沉。后复查大夫建议化验血脂血糖，结果发现均有异常。肝功正常。血脂： CHO 6.74（3.1-5.7）；LDL-C 5.1（1.27-4.13） 大夫给开了阿托伐他汀治疗。 血糖： 上周一测空腹血糖7.14;因怕一次结果不准今天又测了几项值，空腹血糖7.48,糖化血红蛋白7.4％;进食一个烧饼（1两）后进行干化学血糖快速定量（指血）7.8. 另还做了血小板聚集实验（ADP），正常。 想请问一下杜大夫，是否可以确诊我为糖尿病。我以前身体还好，没有得过什么病，目前没有三多一少的糖尿病典型症状，体重不到一百四，身高不到一米六。看有关资料说，要餐前高于7.1,餐后两小时高于11.1,才是糖尿病。可我餐后血糖并没有那么高（大夫说可能是量不够，应该进食2两饭才准一点，那据此推断实际值应该再高一点但觉得也不应该达到12）。我自己也觉得两次测的不是一个部位，而且吃饭前后标准应该也不一样，可医院出的报告餐前和餐后的参考值都是3.9-6.1,好象不太科学。 另外请问一下，如果可确诊为糖尿病是否严重，能否可以不服药通过饮食运动来调节一下呢。还是考虑我的其他心脑血管病情况，积极地进行药物干预呢。 谢谢大夫。
回复：您好！您已经可以确诊为糖尿病了。为什么呢？因为糖尿病的诊断标准是这样的，如果您有三多一少的症状，则一次空腹血糖大于7，或随机血糖大于11.1就可以诊断，而如果没有症状则需要两次（空腹血糖大于7，或随机血糖大于11.1）也就可以确诊了。医院的正常值确实只列出了空腹血糖的正常标准，餐后的未列出，您提得很对。餐后血糖正常应小于7.8mmol/L。因为您已经连续两次空腹血糖大于7，而且糖化血红蛋白也明显升高，因此目前糖尿病的诊断应该可以确立的。严重嘛倒不严重，但是一般来讲发现糖尿病的时候胰腺内胰岛细胞的功能就仅残存50％左右了，尤其是空腹血糖上升的患者功能差一些。糖尿病治疗有5架马车，最重要的就是饮食和运动治疗，二者做好了还是不能控制的就应该加药物了。我觉得您如果以前进食比较多又喜欢甜食体型偏胖的话，饮食运动对于您会更加见效的。其他的降血脂、降压等措施应当一起进行的，血糖只是导致动脉硬化（包括脑梗塞）的一个危险因素，其他那些也很重要的。是否需要加降糖药物要看您通过饮食和运动能把血糖控制得如何，一般70岁以上的人低血糖的风险大于高血糖的风险，因此血糖控制在7以下，餐后在10以下就可以了，不追求将血糖降至正常范围。但是如果服用二甲双胍或者拜糖平这些不会导致低血糖的药物，则血糖可以控制得更好些，对各种并发症的风向能进一步降低，因此可以考虑使用。
患者：大夫您好，谢谢您的及时回复，看了后觉得心情舒畅许多。昨天按就诊医院大夫的建议，早上服了半片格列美脲（万苏平）和一片吡格列酮（艾汀），半小时后就餐，吃了一个馒头及饺子（共２两），测餐后两小时血糖为８。８；午餐吃的有些多了，约半斤饼，一些菜（共６两），餐后两小时血糖为１１。昨天晚上控制了一下饮食，一碗米饭及菜（比平时少１／３）。今天早上又测了一个空腹血糖（未吃饭和降糖药），为６。７。想请问一下您：１。为什么我昨天服了药，早餐后血糖反而还比前天早餐后的还高（当然可能前天早餐吃的略少），而午餐吃的多高一些我倒可以理解。药物没起作用吗。今天早上的６。７还正常是否说明药又起作用了呢。服药后多少时间比如一周或一个月药物能起效血糖应该可以稍降一点呢（今天问社区的大夫说要吃了二三天后才起效）。２。按照您所说的，我今天的空腹在７以下（前几天的７。１及７。４８也不算太高），餐后如不进食过多估计也可在１０以内，是否可以不吃药呢？（以前身体没啥毛病，现在一堆药看着实在是头痛）。如果要吃，确实目前大夫给开的降糖药说明书我也看了，都有低血糖风险。那是否需要改吃您说的二甲双胍和拜糖平呢（还是每个医院及医生的用药习惯不一样，疗效都类似呢）３。您认为目前降脂药也是非常必要的吗，我昨天开始吃阿托伐他汀，原来家里有舒降之，大夫说没有前者好。 4.另外想问一下同时服的其他药物是否有影响，可否再服。一是我看了一下其中一种服用的降糖药说明书，因我同时服维Ｅ烟酸酯，说明书上说大剂量烟酸可抵弱降糖药的作用，可能会有一些影响吧。二是因头晕大夫给开了清脑复神液，也是味甜的液体，一次要用１０毫升，可否再服呢？ 5.控制饮食外，水果可以吃吗？非常感谢您，打扰了。
患者：大夫，我还有个想法想请教：可否先不吃药，适当减少甜食和水果的量及饭量，加强锻炼，一二周后再测一下餐前及后血糖。如果在您所说的范围内（餐前７餐后１０）就继续保持，可以不吃药；如果还控制不好再用药物控制呢。当然，一二周可能糖化血红蛋白还控制不好，要三个月再查一下。我也觉得目前稍高一点，年纪大了可能也是正常的，只是作为诊断金标准的糖化血红蛋白高有些让我不满意，其他的餐前餐后我倒是觉得能控制。总是觉得吃太多药对身体不好。而降糖药说明书上都写着用于运动和饮食不能控制的糖尿病人，我还没经过运动和饮食控制，怎么就必须吃药呢。 还是，我先吃完目前开的药（格列美脲和吡格列酮，约一个月量），然后再测餐前餐后血糖，如果正常了再把药停了而辅以另四架马车治疗呢（看了资料说，吃了好象就不能停，必须接着吃）老头的想法，可能有些固执，想听听您的意见，谢谢。
回复：抱歉一直没有回您的信，一个是因为家里有病人，这段时间比较忙，一个是因为您的问题比较多，我得找一个大一点的时间段来回答。对于您的病您思考的很多，真希望能面对面与您谈话，因为很多问题不是一两句话可以说清的。比如您说究竟用什么降糖药的问题。降糖药有5-6大类，适应症各不相同。一方面根据血糖水平高低，一方面看有没有肝肾心肺等疾病。您医生推荐使用的药物格列美脲属于磺脲类降糖药的新一代，为长效制剂，缓慢起效，作用还算缓和，吡格列酮属于胰岛素增敏剂，一般达到最佳效果得3周，但是5-7天就逐渐起效了。所以您的血糖估计现在比您刚吃药时一定进一步的下降了。当然所有的药物治疗一定要在饮食控制。运动治疗基础之上，如果血糖不太高，考虑通过基础治疗就可达标就不必吃药，但如果不行就必须辅以药物。您服用的降糖药物都挺好的，估计医生是根据您血糖开的吧。我看了您的体重，挺胖的，BMI27还多，属于肥胖，如果没有肝肾疾病、慢性支气管炎、肺气肿、心衰这些（缺氧）情况应该首选二甲双胍，帮助您减少食欲、减轻体重自然就增加了胰岛素敏感性，降低了空腹及餐后血糖。而拜糖平针对餐后血糖及进食主食淀粉情况，对空腹血糖改善小。所以因人而异。对于吃水果问题，有几大原则：1、不吃含糖量过多的水果；2、水应在两餐之间加餐，不能在饭后立即食用；3、后血糖应在7-8mmol/l之间最好；4、进食水果后下一餐应减少相应糖分的主食量。至于降脂药，他汀类降脂药都是不错的，严格来讲阿托伐他汀比辛伐他汀也没有说特强，都对降血脂、调节血管内皮功能，减轻动脉粥样硬化、抗炎症有用，应该都可以服用是否吃药的判断说来也简单，就是血糖达标、血脂达标，如果不用药就不能达标就得用。有些病人初发糖尿病后首先血糖高时适当吃一些药物同时开始饮食运动治疗，随着时间退移会逐渐减少药量而且可能一段时间不用吃药血糖就可以控制，尤其是您如果体重减轻比较多血糖就会相应下降，到时候吃的药种就要选择相对缓和的了。
患者：谢谢大夫，祝您家人早日康复。也希望能有机会当面向您咨询。对于不得病的人一下得了病，确实想法多了，也有些想不通。去医院挂号、检查、交费、取药也确实令人头痛，自己麻烦，亲人们也跟着麻烦，难免心情有些不愉快。有了您的解释，宽慰许多。谢谢您。今天去医院复查神内科，顺便测了餐后快速血糖。真如您预测的那样，服药9天真下来了许多，只有6.4。我不由又有担心，是不是降的太低了。早上吃了约2两食物，算正常，餐后这么低餐前应该5左右。虽然我目前没有明显的低血糖症状，但是看有的资料上说，如果是低血糖对脑血管也有损害，目前我已有脑血管病，不会进一步加剧吧。如果为了本来不算太严重的糖尿病加剧了也是刚查出的脑梗之类的病，有些得不偿失。因此想再请教一下您，现在是否有必要选择作用缓和的药呢。目前我没有肝肾疾病、心衰（缺氧）等病，慢性支气管炎可能有点（长期抽烟），肺气肿不知道，您觉得是否适用二甲双胍？不少人说其副作用大一点，不如一些新药，但我知道它是一个经典老药。或者是否需要调整剂量呢，比如万苏平可否吃1/4片（我一同事曾这样吃过，她就有过明显的低血糖症状），我也考虑一下，只要把餐前和餐后控制在合适范围内就行，药物剂量越少越好，您说对吗。还是再吃一段时间看看呢。又要占用您的时间，添麻烦了。
回复：你好！首先我想提醒您的是，监测血糖绝不是一次两次就可以说明问题的。在您保证每天进食活动吃药都很规律的情况下，在您这种刚刚患病开始治疗的情况下血糖变动会比较大，高血糖控制后会有胰岛功能不同程度的恢复，会血糖下降，但不要以一次血糖决定您的下一步治疗，也不要以一餐认定您一天的血糖都好。您应当买血糖仪，每周找出一天来连续监测空腹、三餐后血糖，有一定的连续性，了解自己各餐的血糖，才比较全面。如果您已经这么做了（自备血糖仪最好），确实餐后一直在6-7当然比较好，但是70岁以上的人血糖应适当放宽到10左右。严防低血糖造成的严重危害。因此您可以多次测血糖，确实餐后6-7，可以减格列美脲。如果渐成1/4片还是很好，可以停用。只用吡格列酮就可以。吡格列酮非常好，因为有一些禁忌症，加上医保只报50％，限制了它的使用，不必非得换二甲双胍。因为它不和胰岛素合用低血糖发生也不多，还能降血脂、血压、减轻胰岛素抵抗，是个很好的药。
患者：谢谢杜大夫，我今天刚买了个血糖仪，准备按您说的做，那我每周固定同一天（如都是周三）监测空腹，三餐后和睡前血糖这五个点是否就可以了呢？还是连测几天？
回复：一般来讲病情稳定后每周一天就比较好了，但是如果是刚刚调整过治疗方案就必须连测几天，按您现在的情况如果不再变动治疗/饮食和运动了您的计划就是可行的，我同意。
患者：谢谢您。明后天准备开始测一下。另，有人说要测三餐前餐后及睡觉7个点呢，您觉得可否？（当然，从经济角度考虑，5个点更合适一些） 另外，昨天看了一本的书（中日医院杨文英主编的），提到老年人血糖控制在餐前7.8,餐后11.1就可以了，和您说的基本一致。几次检测自己就在这个范围，当时主要是看了医院的报告单上的范围（参考值3.9-6.1）觉得指标高了就吃了药。另外，书中还提到了中国糖尿病防治指南中的2型糖尿病的治疗流程是：饮食控制运动治疗2-3个月，如果控制不满意再口服降糖药。可当时就诊的大夫并未说这个就给开了药，好象不太符合。 所以我总是在考虑（多次咨询您也表达了），我这种情况能不能先不服药运动饮食调节一下。不行再吃药。但是目前我已经开始吃药了，如果我现在停了药，采取运动饮食的调节然后再看结果，你觉得还行吗？ 当然，如果我现在服用的这些药物有助于预防糖尿病，我还是倾向于用药的，如果没有只是治疗作用，我有信心通过自己的非药物努力控制血糖。 对了，书中还有一个提法是要做口服葡萄糖耐量试验，但大夫并没有让我做，这也是诊断的金标准吗。我还需要做吗。 又铝，谢谢您。
患者：祝您春节愉快二回复：口服葡萄糖耐量试验您已经不必做了，因为那是怀疑糖尿病但是没有达到诊断标准的病人为明确诊断所作的试验，您已经明确诊断了不必做。但是您如果想检测您的胰岛功能可以做一个馒头餐试验：用2两干面的馒头代替葡萄糖，空腹及餐后0.5、1、2、3小时抽血化验胰岛素和C肽可以看您的胰岛功能。吡格列酮对糖尿病的逆转很有效，因此您可以继续吃。
患者：谢谢您。那我就不做耐量实验了。目前，我一到下午四点左右就觉得有些饿，头倒不晕，就是想吃东西特别是汤元之类的甜食，是不是血糖低的症状呢。另外，再请教您，需要继续观察多长时间后保证我的血糖控制多少以内才可以将万苏平的药量减为1/4呢（主要是怕血糖降的太低），万苏平没有艾汀那种保护作用吧。
患者：大夫您好，节日还打扰您，麻烦了。主要想把这两天的血糖监测结果给您看看，请您指导一下如何用药和饮食。 23日：早晨8：30分，餐前空腹 5.3（起的有些晚了） 11点：早餐后两小时 4.0（早餐为花卷、鸡蛋，约二两） 14点：中餐后两小时 8.4（午餐为蔬菜炒饼，约三四两；16:00左右有饥饿感，吃一块无糖点心） 20点：晚餐后两小时 9.3（晚餐为米饭、蔬菜及少许肉类，约三四两） 2４日：早晨7：15分，餐前空腹 5.7 10：50分：早餐后两小时 3.8早餐为花卷、鸡蛋，约二两） 14：15分：中餐后两小时 7.0（午餐为面条及少许蔬菜，约三两，餐前还喝一袋200毫升奶） 17：45分：晚餐前 4.9（没有明显饥饿感，因中餐后两小时血糖值不高，加上昨天有饥饿感，这次想验一下是否低血糖） 20：10分：晚餐后两小时 9.5（晚餐量与前日差不多） 我想了解一下：为什么两天监测结果我的早餐后两小时血糖都偏低呢，是否是因为那时格列美脲这种药物达到最高血药浓度（说明书写半衰期为二至三小时），疗效发挥最大的结果呢。这种情况是否需要调整一下药量或更换药物？谢谢您。春节快乐！
患者：另外忘了说了，监测当日都是早餐前约半小时服用格列美脲半片和吡格列酮一片。 再祝节日好。
回复：不知道您说的早餐2两是否是主食（淀粉类）？格列美脲应该不会只引起早餐后血糖低，您应该注意一下您的运动问题，您是否早餐后的活动量比中午晚上要多呢？以后您提供资料要把运动情况也加上否则我无法判断的。目前没有出现明显的低血糖，就是应当注意饮食和运动的调配，如果你决定某餐进食量固定，这一餐后的运动也固定，出现血糖持续偏低或偏高就可以调整药物用量了。但是格列美脲是长效制剂，对于各餐无法单独调整，因此对于早餐后偏低的现象建议您增加主食量或者减少运动量从而减少低血糖。本来我想让您减少格列美脲至四分之一，但是看您中午和晚餐、空腹都还尚可不低，因此还不减吧，先调整饮食和运动好了。您早餐后低应该不是格列美脲作用时间的问题。
患者：谢谢您。 确实如您说的，我的运动习惯是早餐后九点多至十一点左右出去转一大圈，中午餐后午睡约一小时然后在家里看看报纸，做点家务，晚餐后看看电视，基本下午和晚上没有事不大出去运动。一般我的饮食量比较固定。 如果我把药量减少为1/3片，您觉得是否早餐后血糖会比原来高一点呢。这样不是早餐后就能正常一点吗。
回复：还是建议您早餐后运动量减少或者在活动中间适当加餐好了，只要不出低血糖我觉得您不用减药了，因为如果减了中午和晚上就会血糖升高。
