轻中度腰椎峡部裂滑脱的微创松解融合术上海东方医院脊柱外科谭军
第一节 腰椎滑脱概述
一、腰椎滑脱定义
比利时妇产科医生Herbiniaux于1782年最先注意到了此种病变的存在，描述了 L5在骶骨上向前滑移的病例。Kilian在1854年借助希腊文“spondylo(椎体)”与“olisthesis(滑移)”首先提出了腰椎滑脱的名称，定义为“一个椎体与其相邻的下一个椎体相对向前滑移”。至1882年，德国人Neugebauer研究认为腰椎滑脱是由于先天性的椎弓发育不良所引起，从此成立该诊断。Taillard于1957年将之定义为“由于关节突间连续断裂或延长而引起椎体同其椎弓根、横突和上关节突一起向前滑移”。
现在我们一般把腰椎滑脱定义为：因椎体间骨性连接异常而发生的上位椎体与下位椎体表面部分或全部的滑移，在人群中的发病率约为5%，好发于L5及L4椎体，约占95%，其中L5椎体的发生率为82%~90%。腰椎后方小关节、完整的椎弓、无延长的椎弓根这些骨性结构以及椎间盘对椎体的控制作用均可以阻止椎体向前滑动。当正常的锁定机制因骨性结构缺损与椎间盘退变而失效时，最终可导致椎体滑脱。而腰椎滑脱症是指某个椎体相对于其下位椎体向前滑移所产生临床症状或体征的病理过程。
二、腰椎滑脱的分类
腰椎滑脱可根据病因学、影像学等进行分类，其中应用最广泛的是1976年Wiltse与Newman等人根据其病因提出的Wiltse-Newman-Macnab分类系统，包括：发育不良性、峡部性、退变性、创伤性和病理性五类。
三、腰椎滑脱的影像学
影像学检查通过X线平片，多探头排列螺旋CT的多平面重建，磁共振（MRI）和腰椎脊髓造影，可以识别滑脱类型，评价滑脱进展程度，解释临床症状，帮助医生选择适当的治疗方法。
在了解不同类型滑脱之前，首先应明确测量椎体滑脱程度的指标。而滑脱程度的测量，是使用腰椎站立位侧位X线片进行。产科医生Meyerding提出了最常用的分类方法（图13-1）：I度滑脱=25%，II度滑脱=25%~50%，III度滑脱=50%~75%，IV度滑脱=75%~100%，V度滑脱>100%，指腰5骶1的完全脱位，成为脊柱脱垂。
图13-1 Meyerding分类方法
第二节 腰椎峡部裂滑脱
一、峡部性腰椎滑脱的病因学分型及其临床表现
大多数的腰椎滑脱是没有症状的，常在体检时无意中发现。临床上以下腰痛来就诊的患者，即使 X 线片上发现有峡部崩裂或腰椎滑脱，也不一定是引起该症状的原因。在Scott的报告中，先天性腰椎滑脱约占滑脱患者中的40%，退行性腰椎滑脱占45 %，峡部病变等占15 %。先天性腰椎滑脱临床上少见，成人中常见的是腰椎峡部病变和退变性腰椎滑脱。患者的症状和体征与腰椎滑脱的类型、脊柱的稳定情况、滑脱程度及年龄、性别等因素有关。
峡部裂性腰椎滑脱多见于50岁以下的患者，患者多为青少年，6 岁左右开始发病，11～15 岁高发，女性的发病率是男性的4倍。峡部崩裂可在脊柱任何水平发生，也可以多节段同时发生，以单纯峡部崩裂多见，出现滑脱一般在20 %～30 %之间。
峡部裂性脊柱滑脱的基础病变是椎弓关节突峡部间的缺损，病因目前仍不清楚。Wiltse等推测峡部可能发生了疲劳骨折，这种病变可见于先天发育薄弱的峡部，椎弓缺损最常发生于5～7岁，10～15岁进一步发生椎体滑脱，20岁后少见。
神经根激惹是常见症状，椎体向前滑移后，椎间孔通常扩大，且椎板被留在后方，神经根一般不受侵扰。神经根在下述情况时可出现压迫：神经弓受牵拉、以骶骨之间的小关节为中心旋转，而侵犯椎间孔；第二种侵扰神经根的情况是峡部裂的近端形成钩状的骨赘（有时称蘑菇帽样骨赘）压迫神经根，当椎间隙变窄时，神经根受累的可能性更大；另外，峡部缺损部位增生的纤维软骨也可能造成神经根的侵犯；最终滑脱节段或者其他节段椎间盘的破裂同样可以累及神经根。
神经根穿出椎间孔，进入肌肉，行程较为固定。腰椎滑脱患者，椎体沿着下位椎体倾斜的上表面向前下方滑移，特别在L5-S1节段，椎弓根沿神经根向下滑移造成压迫，并与穿出椎间孔的神经根相互纽缠。
没有椎间盘退变就没有椎体滑脱。通常退变是缓进的，有时椎间盘发生破损，膨出椎体的周缘，像涂抹的油灰，当神经根发出椎间孔时，可以被包绕在其中。
横突下方和椎体的侧方有很坚强的韧带条索相连，称为体横韧带，在L5水平，第五腰神经行走于韧带与骶骨翼之间，当L5椎体向前下滑移时，体横韧带切割腰5神经根，使其卡压于骶骨翼上。在滑脱部位，椎弓根以及椎间孔外的侵扰均可导致神经根压迫，因此腰5椎体滑脱通常累及腰5神经根。
椎弓峡部裂容易导致下方椎间盘早期发生退变，椎体滑脱最终导致椎间盘变性。这些退变本身就可导致疼痛，引起无根性刺激症状的坐骨神经支配区局部或牵涉性疼痛。
因此椎弓峡部裂无论是否伴有滑脱，引起疼痛的原因包括不稳、椎间孔内神经根受侵扰、椎间孔外神经根卡压以及椎间盘变性等。
二、腰椎峡部裂滑脱症的手术治疗
腰椎滑脱是否需要手术根据临床症状决定。其主要表现是下腰痛及神经根刺激症状。手术的目的是缓解疼痛及解除神经压迫，方法为减压，复位、稳定脊柱和融合。术前要准确判断好症状来源的原因，部位和范围，术中在减压、固定、融合等几个步骤中有所侧重。间歇性跛行与椎管狭窄有关；神经性麻痛与侧隐窝狭窄、神经根压迫有关；而顽固性的腰背痛又与节段的失稳有关。根据上述临床表现，再结合相关的影像学检查制定出一个合理的手术方案。
（一）传统的术式选择
传统的术式包括前路减压椎体间植骨融合和后路减压横突间或椎体间植骨融合。
前路入路便于脊柱前柱的暴露，利于切除椎间盘，植骨床大，有助于恢复腰椎的生理曲度。但其创伤以及大血管和交感链的损伤等并发症阻碍了其广泛开展。
后路入路能清楚地看到脊柱后方结构的退变与异常，如小关节增生、退行性变、后纵韧带钙化、椎管狭窄等，能同时完成椎管扩大，神经根管的减压，经椎弓根螺钉固定及植骨等。但在进行脊髓前方操作，摘除突出椎间盘，行椎间融合时，有造成神经损伤的可能。
Harms等对后路椎间融合术进行改进，将骨窗向外扩大至暴露整个神经根孔后壁，从而在置入融合器时不必将神经根过度牵向内侧，仅需暴露单侧神经根孔，对脊膜囊的牵拉减少，即所谓的经椎间孔腰椎椎间融合术（Transforaminal Lumbar Interbody Fusion，TLIF），该方法创伤比后路椎间融合术小。Lauber等报道了39例行经椎间孔椎间融合术的轻度腰椎滑脱的病例，平均Oswestry功能障碍指数由23.5分降至13.5分，融合率达94.8%，认为经椎间孔椎间融合术是一种安全有效的椎间融合方法。Houten等认为在治疗腰椎间盘退行性疾患时，经椎间孔椎间融合术治疗可取得更好的疗效。
（二） 推荐的腰椎滑脱微创治疗策略
TLIF作为新型的腰椎融合术已被临床广泛应用。该术式是由Harms和Jeszenszky于1998年在PLIF基础上发展而来，与其它腰椎融合术相比，TLIF从后外侧的椎间孔进入椎间隙，完成前柱的支撑，同时保留后方动静力张力结构，对脊柱的机械载荷分布几乎没有影响，术中无需过多分离牵拉硬膜囊和神经根，避免了术后硬膜外黏连和瘢痕形成，减少了椎管内静脉丛出血和神经根损伤的可能，更好地保护了腰部的肌肉韧带结构等，减小了手术创伤，缩短了康复时间。
但传统后路开放手术需要广泛剥离椎旁肌肉，组织创伤大，可能对脊柱手术后的康复及脊柱的稳定性造成影响。近年来，脊柱微创技术取得了较大的进展，在开放TLIF的基础上，Foley等最早介绍了微创TLIF技术，经肌肉间隙插入可扩张套管，在套管内完成TLIF的操作，具有与开放TLIF相同的优势，同时又将医源性的软组织损伤降为最低，减少了腰背肌剥离后失神经支配肌萎缩的发生，患者术中出血少，术后疼痛轻、住院时间短，其临床疗效十分优良。
对于腰椎滑脱的手术治疗，我们推荐采用经微创TLIF的方式松解治疗轻中度的腰椎峡部裂滑脱。
我们从2004年2月到2008年6月，采用X-Tube下微创TLIF手术共治疗腰椎峡部裂性滑脱21例，其中I°滑脱14例， II°滑脱7例。
手术方法：患者全麻后，俯卧于手术床，胸部和髋部放置软垫以免腹部受压。C臂透视确定腰椎病变节段，于体表作标记后，常规消毒铺巾。在后正中线旁开约4~5cm处（依据术前CT扫描结果确定）作一长约2.5-3.0cm纵行切口，微创工作管道倾斜的角度对向椎间盘上缘，逐级插入扩张导管，自由臂固定在患者尾侧，以避免影响侧位X光透视。最后植入X-tube操作套管，位于小关节处撑开，清除小关节、椎板表面的软组织（图13-2）。
清除峡部裂背侧的纤维疤痕组织，采用骨刀及椎板咬骨钳或磨钻切除大部分可视的浮动椎板和上下关节突作为植骨材料备用，仔细暴露并松解神经根，予以保护，在硬膜囊外侧探知滑脱椎体间的落差，平行于椎间隙方向切开椎间盘，依次使用增大尺寸的绞刀进行椎间盘和终板软骨的切割分离与椎间隙撑开，可直至前纵韧带部分撕裂，椎间盘的切除范围需达到椎弓根的外侧，髓核钳取出游离片（图13-3）。椎管静脉丛出血可用双极电凝、明胶海绵、骨蜡压迫止血。经过绞刀的松解与撑开，椎间的活动度增大，可以发现滑脱椎体已经有部分复位，依据解剖标志置入椎弓根螺钉，选取合适融合器Cage，进行椎间的植骨和Cage的置入，最终椎弓根螺钉锁紧（图13-4）。由于Cage的植入与椎弓根螺钉的固定会影响脊柱序列，可以发现仍将获得部分复位。在此过程中不使用具有提拉作用的螺钉（图13-5）。再次进行椎间盘和峡部的探查与减压，保证无神经结构受压或存在张力。C臂透视检查无误后，生理盐水250ml加庆大霉素16万单位冲洗创口，彻底止血，双侧留置负压引流管，逐层缝合。
图13-2植入X-tube操作套管，清除小关节、 图13-3绞刀松解椎间隙后髓核钳取出游离片
椎板表面的软组织
图13-4 A. L4-5椎体峡部裂性滑脱; 图13-4B. 术中透视显示松解后Cage置入与椎弓根固定观
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