对胃肠道肿瘤患者的营养支持

　　一、胃肠道肿瘤病人营养状况的评估
　　胃肠道肿瘤病人主要表现为蛋白质－能量缺乏型的营养不良。营养状况的粗略评估指 标是近期体重下降(低于正常标准的10％)，全身瘦组织(如肌组织)减少，皮下脂肪减少；进一步的检查是测定血清蛋白(如白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白)，其中白蛋白是营养评价的一项重要指标，转铁蛋白和前白蛋白半衰期短，因而更加敏感；总淋巴细胞计数也是反映病人营养状况的一个指标。合理应用上述指标可以基本反映病人的营养状况，以此进行营养状况的评估，为营养支持治疗提供依据。
　　二、胃肠道肿瘤病人营养支持方法
　　胃肠道肿瘤病人营养支持的目的是逆转营养不良，减少恶病质发生，减少相关的并发症和死亡率。这个目标目前只能部分达到，因为胃肠道肿瘤营养不良不是单纯由饥饿引起的，它是由多种原因引起。胃肠道肿瘤病人发生营养不良时，应及早给予营养支持。当病人的肠道功能能满足机体三分之二的能量和氮的需要时，可以完全经肠内途径给予营养补充，具体方法有经口、鼻饲、胃造口、空肠造口输入。营养制剂也有多种供可选择，如匀浆膳、整蛋白制剂、多肽制剂、要素膳等。根据病人胃肠道的适应情况及营养需要加以选择。
　　在肠内营养不能满足机体能量和氮的需要情况下，可以用肠外营养途径加以补充。营养支持方案是给予病人2545kJ/(kg-d)的热量和124(kg-d)的氨基酸，脂肪占总热量的35-50％。由于肿瘤病人糖代谢明显异常，可以适当提高脂肪占总热量的比例。临床上还可以用代谢车测定病人三大营养素来计算氮平衡，帮助临床医师了解肿瘤病人代谢的确切情况。根据代谢车测定的结果，进行个体化的营养支持，效果更加理想。对胃肠道肿瘤营养不良的病人进行人工营养支持后，许多营养指标改善有限。这种情况下，人工营养支持比较好的结果只是防止营养不良的进一步发展。如果病人体重丢失是因进食过少引起的，肿瘤生长又不快时，也许有时间和机会可以看到长期营养支持的效果。
　　三、肠外营养与肿瘤生长
　　TPN自60年代应用以来已被广泛接受。随着对肿瘤宿主营养不良后果的认识，促进了TPN的发展。尽管'TPN能明显改善营养状态和机体的免疫防御功能，增加肿瘤病人对治疗的耐受性，但应用TPN可能刺激肿瘤的生长和转移，因此，对TPN的使用仍存在争论。 Torosian等发现Wistar大鼠接受TPN后，肿瘤细胞、肿瘤大小以及重量显著增加，仅在TPN后2h，发现S期百分率明显增加或DNA合成百分率及肿瘤细胞百分率明显增加。Torosian等进一步对TPN和去蛋白饮食的Lobund大鼠进行比较，结果表明，TPN明显加边原发肿瘤的生长和肺的转移。多数临床研究也提示，TPN可能促进肿瘤的生长。Baron等用流式细胞仪(FCM)技术分析肿瘤细胞动力学的变化。他们发现接受TPN的头颈部肿瘤病人的肿瘤细胞增生活跃，细胞周期中超二倍体细胞百分率较TPN前明显增高，而口服正常饮食的病人无此改变。
　　总之，外源性营养物刺激肿瘤生长和改变细胞周期动力学的作用仍在在争议。但大多数动物实验和临床研究表明，营养支持会明显刺激肿瘤的生长和转移，其机制还不太清楚，可能与TPN中的热量不同有关。随着热量的增加，肿瘤生长速度增加，也可能与TPN中热量的来源以及氨基酸的组成有关。尽管肿瘤生长与多种因素有关，但有人通过动物实验发现，接受TPN、Acivian和胰岛素的动物体重增加，而肿瘤没有增长，仍保持原来的大小。因此，随着对TPN和肿瘤代谢研究的不断深入，我们相信不久的将来有可能找到某种只有利于宿主营养而又不刺激肿瘤生长的营养物质。
　　四、不同临床阶段营养支持的应用
　　（一）围手术期营养支持
　　围手术期营养支持的效果评价各异。有研究报道营养不良的肿瘤病人，从术前7-10天的TPN，直至术后可以口服进食阶段的营养支持口可使病人的营养状况改善，术后早期化疗的耐受性提高。建议摄入的能量是基础代谢率的1.5倍，热氮比是l50:l。营养状况良好的病人进行术后早期肠内营养，使用加入免疫营养素φ3-PUFA 、精氨酸、核苷酸的制剂，比使用标准膳食和静脉营养的病人缩短术后住院时间和降低费用。也有给这些病人使用谷氨酰胺获益的报道。
　　（二）肿瘤放疗、化疗病人的营养支持
　　胃肠道肿瘤化疗病人辅助营养支持治疗，目前未见明显的临床效果，在化疗前，如病人已有明显营养不良，或者是化疗会严重影响病人的摄食，预计持续l年以上，可以在化、放疗的同时给病人一定的肠内或肠外营养支持。
　　1、家庭 TPN 和 EN 应用
　　当胃肠道肿瘤病人发生肠梗阻时，TPN和EN是维持做命所必需的。如果满足以下标准，给进展期肿瘤病人进行家庭TPN是一种合理的选择，对不能吞咽和慢性肠梗阻的胃肠道肿瘤病人，预计生存期能超过2个月，此类病人营养不良大多是因饥饿而不是由于肿瘤进展引起。
　　2、新的营养底物
　　可能成为肿瘤病人新的营养底物有谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸。谷氨酰胺是肠粘膜细胞的一种必需营养素，可以改善肠粘膜功能状态，临床使用谷氨酰胺有一定效果，且没有资料显示谷氨酰胺会促使人类肿瘤生长，口服谷氨酰胺不会影响化疗药物的效果。含精氨酸、ω－3脂肪酸、核苷酸的EN制剂对胃肠道肿瘤手术病人有利。如术前开始给予含免疫物质的EN，效果会更加好。这种效果来源对感染的预防，而不是逆转病人的恶病质状态。近来研究表明，进展期胰腺癌病人使用ω-1脂肪酸的营养制剂，可以使病人的体重增加，并使一系列生化指标改善，机制可能是减少了IL－l、TNF的合成。
　　总之，营养不良往往继发于某种严重疾病，胃肠道肿瘤是其中常见的一种。胃肠道的恶性疾病和营养不良往往是一种恶性循环，胃肠道肿瘤病人常有不同程度的胃肠功能不全，而胃肠功能不全又使营养摄入减少，进一步使肿瘤病人的全身情况恶化，病人有可能无法接受其他的肿瘤治疗措施。所以，只要营养支持能为病人的综合治疗提供一个机会，能够改善病人的身体状况，就应该进行营养支持。