再谈复发性腋臭的治疗

　　【病例回顾】
　　病史：患者为青年女性，28岁，未婚。因“发现双侧腋下异味10年余”就诊。患者13年前无明显诱因下出现双侧腋下多汗伴有异味，无明显红肿热痛，无双上肢活动受限。患者曾予以药物治疗，无明显效果，后随年龄增长气味逐渐加重，影响学习工作，现来我科门诊拟“双侧腋下大汗腺增生”收治入院。患者10年来接受多次治疗，具体为：8年前接受双侧腋下注射治疗，术后复发，5年前行右侧疤痕切除+腋下大汗腺搔刮术。术后出现右腋下脓肿，经多次换药后伤口愈合。但异味仍旧存在。平素身体可，无高血压史，无冠心、糖尿病、慢支史。
　　体检：双侧腋下腋毛区腋毛稀疏，可见疤痕挛缩，伴有异味，无红肿热痛，无皮肤破溃，全身浅表淋巴结无肿大，右双上肢抬举受限，左上肢活动无障碍。
　　辅检：血常规，出凝血功能均正常。
　　诊断：双侧腋下大汗腺增生（腋臭）
　　诊疗经过：入院诊断完善术前检查后，局麻下行“双侧腋下大汗腺切除术”，手术顺利，当日出院。
　　【诊疗分析】
　　该患者为一例病史较长的复发性腋臭患者。受该疾病困扰许久，患者首先尝试了腋下药物注射治疗（具体药物不详），该治疗方式的基本原理是通过药物来破坏腋下大汗腺。但术后不到半年即出现复发。于是患者下决心再次治疗，这次选择的是腋下汗腺搔刮术，但术后依旧复发。同时在切除原疤痕组织后引起腋下感染，形成脓肿，不但影响伤口愈合，而残余感染则更是一颗定时炸弹，不知何时会再次继发感染。在漫长的换药清创后伤口愈合了，但右上肢的活动受到了影响。
　　结合个人经验，可以说这两次治疗所造成的后果是存在关联的。首先，这两种治疗方式均属于盲视下微创操作，优点是创伤小，恢复快；缺点则是无法或很难达到根治的目的。因为盲视下操作无法看清大汗腺的发达程度和具体范围。而且第一次治疗所造成的毛囊破坏，疤痕挛缩为第二次治疗的失败埋下了隐患。因为经过首次治疗后腋下汗腺的层次已遭到破坏，在致密的疤痕组织中混有残留或增生汗腺已不在真皮下浅筋膜前这一层次，所以再次采用盲视下搔刮必然导致无法完整切除大汗腺。
　　好在患者第三次选择了改良小切口直视下腋下大汗腺切除术，通过直视手术进行腋下疤痕松解，切除，同时完整切除了大汗腺组织。3cm的手术切口顺利愈合，并未增加皮瓣坏死，感染的几率。彻彻底底地为患者解决了问题，在患者的漫漫求医路上，为腋臭的治疗画上了一个完美的句号。
　　【知识拓展】
　　腋臭是一种常见病，多初发于青春期，其特殊体味为无数少男少女在学习、生活乃至心里上带来了数不清的困扰。传统的皮瓣切除曾是主流治疗方式，该方式通过完整切除汗腺及其皮瓣达到根治目的。但皮瓣切除创面大，疤痕疙瘩明显，影响上肢活动；“注射疗法”多是通过注射无水酒精破坏腺体来去除异味，但“盲视下”操作往往会有残留，术后复发率高。现如今随着科技的发展又诞生了“黄金微针”“纳米定位消融”“水刀切除”等治疗方式。关于腋臭的治疗方式据报道有上百种，但老百姓对此缺乏了解，医疗市场上名目繁多，疗效层次不齐的治疗结果往往为后续治疗带来极大困难。腋臭的治疗原理是完整切除腋下的大汗腺，大汗腺残留越少术后异味存在的可能性就越小。而大汗腺的密度，范围在盲视下很难界定。所以直视下手术切除大汗腺还是当今公认的最彻底的治疗方式，随着时代发展，患者需要的是保证效果的同时更微小的创面。所以如何在小创面的情况下切除全部的汗腺，便是医者要解决的问题。我们通过改良手术方式所开展的改良小切口直视下腋下大汗腺切除术，可将切口隐藏于腋窝皱襞内，切口长度控制在2-3cm，创伤小，当日术后即可离院，而且术后免拆线，一般术后4-5天即可恢复日常工作。术后疤痕隐秘，不影响年轻女性穿着吊带，背心等无袖上衣，更为重要的是从此摆脱了对于药物的依赖。这种手术方式可在保证伤口美观的情况下获得最佳的手术效果，多年来造福了一大批患者。