重新审视隐性唇裂的手术治疗（下篇）

       第二代手术技术
　　1、术后皮肤隆起
　　在随后的随访观察中，渐渐有患者反映说术后原来凹陷的部位容易形成一个皮肤隆起，看上去像一个鼓包。经过检查，发现这是由于一块多余的皮肤堆积而成，原因是皮肤深面的肌肉被缝合重建了，横向的空间会减少，而长期适应原来空间的横向皮肤量会显得过多，在同时发生皮下血肿时，形成这种现象就不难理解了。如果是外切法这个问题会随着皮肤部分切除而自然解决，但如果追求皮肤完整，理论上出现这个问题是必然的，程度不同而已。好在人体皮肤本身具有“用进废退”的能力，这种多余的皮肤一般不能维持很久，几乎在一年左右都吸收至不易察觉了。随后的病例中在改进了肌肉调整角度并注重制动消除死腔等措施之后，鼓包的情况明显减少了，但在术前鼻畸形较重的情况下，仍然难以避免，可待其自行吸收。我们认为，与术后终生的上唇瘢痕相比，这短期的等待是值得的。
　　2、术后患侧上唇肥厚
　　不止在内切术式存在术后患侧上唇较健侧肥厚的问题。在以往大量其他唇部手术后，我们都观察到类似的奇怪结果，只不过由于其畸形较重，术后这一问题未引起患者和医师的重视，而唇隐裂畸形轻微，术后稍有肥厚即感观不协调。换言之，无论外切还是内切，肥厚的问题都可能出现，这一点已被大量的常规唇裂术后畸形所证实，被认为是常见继发畸形的主要表现之一。
　　起初被认为是由于术后肿胀所致，但真实的情况是漫长的消极等待其消肿常常没有意义，我曾经有过唇裂采用外切术后观察十年的病例，十年后还是肿。为此我组织研究生们做了大量的组织切片进行研究，观察的结论是淋巴回流障碍合并内壁脱垂。在搞清楚肥厚的原因之后，我们再次调整红唇操作的技术流程，在新的技术规范下，上唇肥厚的问题减少了大约80％ 。遇到有少数仍然发生肥厚的情况，不论原先手术采用内切还是外切，我本人主张不必长期等待，学龄前施红唇调整，给孩子一个更加自然的微笑以利心理发育。
　　经过改良技术操作，大量避免了上唇隆起和红唇肥厚的问题之后的内切术式，我称之为第二代内切技术。
       第三代手术技术
　　这一技术源于近3年我对唇鼻内部生物力学配置与应力分布的课题研究，那是我本人主持的在首都医学发展基金支持下一项科研项目，是我目前几个关于唇裂的科研基金项目中的一项。在研究中，通过唇鼻部显微解剖研究和组织学观察，我们提出了唇部二对半交叉结构与张力带的构成理论，并重新确定了唇肌纤维的轴面投影及其在唇部细微结构形成过程中的意义。在新的理论指导下，我们通过微小切口更加精细地修复上唇内部肌肉结构，甚至达到了肌肉纤维方向的定向重建。新的理论指导了新的术式，而新术式达到了前所未有的修复水平。初步的临床观察表明，通过小切口内切的肌肉重建，不仅唇峰和红唇形态修复达到外切的全部要求，甚至可以形成持久逼真的人中嵴和人中凹，乃至唇珠轮廓。这一修复效果不仅令患者家属喜出望外，就连许多国际上唇裂治疗界的同行，在看到这一惊人效果时也感到惊讶。因为，这样的效果正好与常规外切术式相反，不再是“即使不是唇裂也变唇裂了”，而是“即使曾是唇裂也不再是唇裂了”。
　　我们称这一追求细微结构重建的内切术式为第三代内切术式。
　　然而，尽管目前的临床观察效果令人欢欣鼓舞，不可忘记，这是全新的理论，仍需要大量实践完善。我们将继续努力追求，力争为唇隐裂的孩子们做更多的工作，让他（她）们有一个美好的未来，我想，这是一件功德无量的事，值得我们医生加倍付出努力。
　　总结
　　1、唇隐裂的内切法在技术上可以达到常规内切的所有指标，包括唇鼻畸形。只是对操作技术的要求更高，难度更大，需要医师进行较强化的手术操作训练。
　　2、对于皮肤上本身有很明显的色素凹痕的情况，可考虑直接外切而不采用内切。因为内切会遗留色素凹痕，与瘢痕无异，费了很大劲，徒增难度而已。
　　3、对于唇鼻畸形较重的情况，建议外切。不是因为内切纠正不了唇鼻畸形，而是因为内切后将造成明显的皮肤隆起，消退需要较长时间。
　　4、尽管目前第三代内切术式的细微结构效果已经明显超越了外切，但内切的实质是还是要通过更小的皮肤切口来完成外切所要完成的工作。另一个角度来看，内切之后万一效果不够理想，还可以通过外切补救；而如果先外切了，将永远不会有避免瘢痕的机会了，瘢痕将伴随孩子终生。医师为患者保留更多的机会，也算为孩子做件善事。
　　5、不论是外切还是内切，对鼻畸形的矫正主要目的在于恢复正常的肌肉生物力学结构，纠正鼻部畸形进一步发展的倾向，而不是如同多数患者和部分医师所想象的把鼻子一次修复到位。鼻底的形态可以由于肌肉的重建得到直接的修复，但鼻翼塌陷和鼻孔横置畸形的矫正仍应当推迟进行，目的在于避免鼻软骨骚动过大造成鼻部的发育障碍。
　　目前公认12岁左右鼻部发育完成时是良好时机。在深入研究了唇鼻肌肉与形态构成的关系之后，我对鼻畸形矫正提出了新的模式，即唇鼻肌肉张力带重建模式。
　　这一术式避免了对鼻软骨的过多干扰，反而由于肌肉生物力学结构的修复，更促进了鼻部的正常发育。即便如此，出于安全考虑，我仍然主张鼻翼的手术应放在6岁左右，即学龄前，这是一个折中的做法。医生应有爱伤观念，须谨记病人的安全与健康是第一位的，不应让病人暴露在不必要的医疗风险之下。