如何治疗出口梗阻性便秘？

　　出口梗阻型便秘(OSD)是临床常见病，最常见的病因是直肠前突及直肠黏膜套叠脱垂。对于直肠前突或直肠黏膜套叠脱垂的多种手术方式均疗效欠佳。2004年起，经肛吻合器直肠切除术联合切除直肠前突及套叠脱垂的直肠壁开始应用于治疗ODS。疗效满意。我们自2007年1月起，应用STARR术治疗56例ODS，现总结如下。
　　一、研究对象纳入标准:
　　(1)符合罗马Ⅲ慢性便秘诊断标准口3；(2)以下症状中至少存在3项：排便不尽感、排便梗阻感、排便时间长但排出困难、需要会阴部压迫和(或)采用特殊的姿势排便、需用手指经肛或经阴道辅助排便、只能通过灌肠方能排便；(3)排粪造影检查至少有以下2项表现：直肠黏膜内套叠≥l cm、力排时直肠前突≥3 cm、便后前突直肠中钡剂残留；(4)内科疗效不满意；(5)排除结肠慢传输或便秘型肠易激综合征者。
　　二、一般资料
　　2007年1月至2008年8月北京第二炮兵总医院及北京朝阳医院采用STARR术治疗ODS 56例，其中女55例，男1例。年龄29―70(平均46．8)岁。病程l～40年，平均11．5年。所有患者术前经排粪造影、结肠传输试验、结肠镜检查。
　　三、治疗方法
　　术前l d下午口服硫酸镁或聚乙二醇电解质散行肠道准备。手术采用蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉，患者取折刀位。采用强生PPH 01管形痔吻合器，经肛门置人透明扩肛器并固定，于齿线上2―5cm直肠前壁(通常为黏膜最松弛处)，用7号丝线做3个直肠全层半周荷包缝合，每个荷包上下间距1 cm。在扩肛器后方置入挡板于直肠内，以阻隔防止直肠后壁黏膜滑人吻合器钉仓。置入第l把吻合器，用带线钩将荷包线尾端从吻合器侧孔中拉出，将荷包线收紧使直肠前壁牵人钉仓。击发后退出吻合器，剪断黏膜桥，仔细检查吻合口，如有搏动性出血，用3-0可吸收线缝扎止血；然后在直肠后壁做两个全层半周荷包缝合，在扩肛器前方置人脑压板于直肠内，更换第2把吻合器，方法同第1次吻合。术后予留置肛管l一2 d，禁食l一2 d，流质食2 d，予以静脉补液和抗生素3 d。
　　四、观察指标和疗效评估标准
　　(1)手术相关指标：包括手术时间、术后标本组织学检查、手术并发症；(2)术后疼痛评分：采用模拟视觉评分法(visual analogue scale，VAS)对术后3 d内疼痛评分，0～10分，0表示无疼痛，10表示剧烈疼痛不能耐受，并记录应用止痛药情况；(3)采用调查问卷及电话随访方式，比较术前术后症状：包括排便困难、排便梗阻感、便不尽感、需用手法经会阴或阴道辅助排便、需服用泻药排便、需用开塞露或灌肠排便，分别比较术前术后各症状的发生率，并对各症状进行评分量化比较。(4)总体满意度调查：患者对治疗过程、术后恢复、手术疗效及治疗费用进行总体评分，O―lO分，0分为很不满意，10分为非常满意。
　　五、统计学方法
　　采用SPSS 10．0软件对数据进行统计分析，各症状术前术后缓解率的比较采用x2检验，各症状积分的术前术后比较采用Wilcoxon秩和检验，以P<0．05为差异有统计学意义。
　　结果
　　一、术前排粪造影结果
　　56例患者均有不同程度直肠前突，其中42例合并直肠黏膜套叠脱垂，部分患者还伴有肠疝及会阴下降。
　　二、手术相关结果
　　平均手术时间28 min(20―50 min)，切除标本宽度前壁平均3．8 era(2．5～4．8 em)、后壁2．8 cm(2．0-4．0 cm)，所有标本组织学检查均达深肌层。术后3 d内VAS疼痛评分平均3．2分(0～8分)，5例患者术后当日口服止痛片l片，2例患者术后当日肌内注射盐酸布桂嗪100 rag镇痛。所有患者随访3―18个月，平均8个月。2例患者术后随访6个月，有轻度肛门失禁，表现为内衣污粪。2例患者分别随访2、4个月，吻合口有轻度炎症，致排便时肛门部轻度疼痛，予复方角菜酸酯栓纳肛治疗。未发现其他并发症。
　　三、术后疗效
　　表2出口梗阻型便秘患者术前排粪造影结果：
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　　排粪造影表现                        例数(％)
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　　直肠前突(力排)
　　2―3 cm                               10(18)
　　≥3―4 cm                             35(62)
　　≥4 cm                                  11(20)
　　直肠黏膜套叠脱垂(≥l cm)       40(71)
　　肠疝                                     7(12)
　　会阴下降                               8(t4)
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　　讨论
　　直肠前突及直肠黏膜套叠脱垂在女性人群中具有普遍性，是造成女性ODS的常见原因。直肠前突的病理生理改变是因直肠阴道隔薄弱，直肠前壁呈囊袋状突入阴道内形成的内疝。过度用力排便使直肠前壁扩张，改变了粪块的排出方向，使粪便难以排出；而直肠黏膜套叠脱垂又进一步阻碍了粪便的排出，重度直肠前突及直肠黏膜套叠脱垂药物治疗往往无效，须手术治疗。
　　STARR的原理是采用经肛双吻合器技术，第一把吻合器在直肠前壁切除直肠套叠脱垂的前半部分和直肠前突的突出部分，同时完成吻合，纠正直肠前壁的解剖异常。第二把吻合器于直肠后壁切除直肠套叠脱垂的后半部分，同时完成吻合。该手术同时纠正了直肠前突和直肠套叠脱垂两种解剖异常，理论上疗效应优于传统手术。经肛门、经会阴、经阴道或经腹等各种传统手术多只能纠正直肠前突或直肠套叠脱垂一种解剖异常，但许多ODS患者两种问题同时存在，这直接影响了传统手术的疗效。本组病例排粪造影结果显示有40例(71％)患者同时存在两种解剖异常。近年国外已有多项研究评价STARR术的疗效。近期结果满意。Boccasanta等旧1对90例STARR术后患者随访1年，排便不尽感缓解率为81．1％、手法辅助排便缓解率83．4％，并能降低直肠前后径、恢复直肠顺应性、降低直肠感受阈。Gagliardi等f71对85例患者随访17个月，65％的患者症状得到改善。本组研究结果显示，术后各项出口梗阻症状发生率均有明显下降，尤其是排便困难及排便梗阻感的发生率均下降50％以上。经量化评分后比较，术后排便不尽感积分较术前下降65％，其余症状积分下降幅度均达72％以上，总分下降为77％。提示部分患者术后仍有一些出梗阻症状，但症状程度较术前已明显减轻。本手术需使用两把吻合器，费用较高，但患者对包括治疗费用在内的总体满意度评分为7．8分，显示了较好的患者依从性。
　　本组患者手术时间短，术后疼痛少，疼痛多因术中扩肛及术后留置肛管所致，多不需止痛治疗。2例术后肌内注射盐酸布桂嗪镇痛患者，为扩肛导致肛裂，疼痛剧烈，后自行愈合。文献报道STARR术后并发症有术中或术后大出血、术后肛门失禁、吻合口狭窄、直肠阴道瘘、盆腔感染、直肠憩室等M圳。本组除2例患者术后吻合口有轻度炎症，2例患者术后有轻度失禁表现外，未发现其他并发症。
　　我们认为，STARR术操作简单、创伤小、并发症少，近期疗效满意，但需严格掌握适应证。只有明确直肠前突、直肠黏膜套叠脱垂是便秘主要病因的患者才可考虑本手术。