质子泵抑制剂：它们不只是在你想要的时候起作用

　　质子泵抑制剂（protonpumpinhibitors，PPls）的研发与应用开创了药物治疗各种酸相关疾病的新时代。但随着在临床中的广泛应用，PPIs的应用不再局限于消化内科，在神外、肿瘤等科室处方上也经常出现，值得关注、探讨的问题日益增多。
　　一、PPIs的用于上消化道溃疡
　　胃溃疡、十二指肠溃疡、反流性食管炎、卓-艾综合征（Zollinger-Ellison症候群）、吻合口部溃疡等。这些都是大家比较熟悉的应用。质子泵抑制剂为“前体药”,需要在酸性环境中活化，活化后特异性作用于胃壁细胞质子泵（K+-H+-ATP酶），阻断胃酸分泌服药一周均可抑制24小时胃酸量的90％。PPIs有直接的抗Hp作用，与抗生素有协同作用，协同的机制主要是PPIs抑制酸的分泌，胃内pH升高，为抗生素发挥作用提供了一个较好的pH基础，从而使不耐酸的抗生素能发挥其最大的杀菌能力。以PPIs为基础、联用克拉霉素、阿莫西林、四环素和甲硝唑中的两者的三联1周疗法是根除Hp治疗的一线方案，在含PPI的三联疗法中加入铋剂成为四联疗法，可获得更高的根除率。
　　二、PPIs用于应激性溃疡
　　应激性溃疡(stressulcer,SU)是指机体在各类严重创伤、危重疾病等严重应激状态下，发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变，最后可导致消化道出血、穿孔，并使原有病变恶化。其中最常见的应激源有:重型颅脑外伤（又称Cushing溃疡），严重烧伤（又称Curling溃疡），严重创伤及各种困难、复杂的大手术术后等。
　　关于应激性溃疡，首先并非所有的大小手术都要预防，其次，应激性溃疡一定要用PPIs吗？
　　仅下列情况列为应激性溃疡的高危人群。
　　①高龄（年龄≥65岁）；②严重创伤（颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂，困难大手术等）；③合并休克或持续低血压；④严重全身感染；⑤并发MODS、机械通气>3d；⑥重度黄疸；⑦合并凝血机制障碍；⑧脏器移植术后；⑨长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养；⑩1年内有溃疡病史。当有可能发生应激性溃疡的疾病或因素存在时，在未发生前，对拟作重大手术的病人，估计术后有并发SU可能者，可在围手术前一周内应用口服抑酸药或抗酸药，以提高胃内pH值。
　　常用的疗法如：质子泵阻滞剂(PPI)奥美拉唑20mg，1次／d。对严重创伤、高危人群的预防：应在疾病发生后静脉滴注PPI，使胃内pH迅速上升至4以上，如奥美拉唑(40mg．2次／d)。一旦发现呕血或黑便等消化道出血症状，提示SU已发生，PPIs针剂如奥美拉唑，首剂80mg，以后40mg，q8h维持。此外，H2受体拮抗剂、胃黏膜保护剂等也可有预防应激性溃疡的作用，用药时可考虑患者自身情况和费用选择。
　　三、用了PPIs还需要用H2受体阻断剂吗？
　　这个问题临床上尚存在争议，有人认为，H2受体拮抗剂夜间控制胃酸效果显著，在使用PPIs的同时,在睡前加服H2受体拮抗剂,可以加强夜间对胃液PH值的控制。另一种看法是PPIs对质子泵的抑制作用是不可逆的，故抑酸作用时间长，待新的质子泵形成后，才能恢复其抑酸作用，抗酸作用可维持24小时之久。同时使用H2受体拮抗剂意义不大，且会增加不良反应。
　　四、阿司匹林+氯吡格雷与质子泵抑制剂联用的问题
　　有报道称，氯吡格雷和质子泵抑制剂均通过细胞色素P450同工酶系统代谢,质子泵抑制剂通过竞争性抑制细胞色素P450同工酶CYP2C19,而降低氯吡格雷的抗血小板活性,增加复发心血管事件的概率。阿司匹林+氯吡格雷是心内科的常用药，是否需联用PPI也是个令人徘徊的问题。是否应用PPI，应首先评价消出血风险。比如对于高龄或服用非甾体抗炎药的患者，或合并肾功能不全或贫血的患者，因属于消化道出血的高危人群，是应该用的。如果不是出血高危人群的话，可以不用，或首先考虑胃黏膜保护剂和H2受体拮抗剂。毕竟小剂量阿司匹林对胃粘膜损伤是比较小的，而氯吡格雷影响就更小，如果是预防性用药，其实H2受体阻滞剂也可以了。
　　五、胃全切除术后还需要用PPIs吗？
　　NCCN指南要求，胃癌术后检测HP，如有感染，需要处理。那么胃全切除后还需要用PPIs吗？
　　这里主要指的应该是胃大部切除术后而不是全胃切除术后。HP主要定居要求胃窦黏膜，全胃切除后应当不在存在Hp问题。另外，PPIs主要抑制壁细胞胃酸分泌，全切除后不需使用PPIs。如果是胃大切术后，胃体的大部分已切除，仅剩部分体、胃底，还是有胃酸分泌的，但此时已明显减少了，可减量用。
　　六、PPIs的酸反跳现象
　　PPIs不宜长期大剂量使用，一般6-8周后根据患者情况考虑减量或停药，脑出血或脑梗死的病人，急性出血期后，大便隐血阴性一周可停药。应激如果有消化道出血则根据应根据患者症状及大便隐血情况，cusing溃疡治疗则2-4W。酸反跳指停用抑酸药物后胃酸分泌增加超过治疗前水平。PPIs酸反跳可以再次诱发酸相关症状出现, 不仅增加医疗费用, 也给PPIs治疗的终止带来问题。预防酸反跳现象，要严格把握PPIs的适应症，避免过度使用。另外可考虑降阶梯治疗，如用8周后减量，减为10mg/d，再逐渐减为隔日用，或按需治疗。