退变性腰椎管狭窄症 (DLSS) 是一种与年龄相关的疾病，是老年人慢性腰腿痛常见疾病之一。随着我国老龄化人口的增加，平均寿命的延长，老年人DLSS发病率不断升高，严重影响老年人的日常活动，甚至失去生活自理能力。同时，老年患者多伴内科疾患，所以老年人DLSS的治疗具有特殊性。现就老年人DLSS的治疗及相关问题进行探讨。
1、DLSS病理机制
随着年龄的增大，腰椎发生退行性改变。其病变基础是椎间盘的退化，髓核水分的丢失、纤维环的破裂和软骨板的变性，使髓核内压力降低，腰椎间盘承载能力下降，椎体周边应力增加，椎体唇样增生导致骨赘形成，继而导致椎管及神经根管的狭窄；椎间盘的退变，也造成椎间隙狭窄，椎间孔减小，椎管短缩,进一步造成椎管容积减少；节段不稳产生的代偿反应及小关节囊应力增大导致小关节、椎板等部位增生、内聚，黄韧带也增生肥厚，有的甚至钙化、骨化，突入椎管，引起腰椎管狭窄。狭窄的椎管最终导致马尾神经或相应的神经根受压，继而产生较明显的临床表现，如下腰痛、下肢感觉运动损害以及特征性的神经源性间歇性跛行(NIC)。
2、老年人DLSS特点
DLSS主要症状及体征表现为腰背部疼痛、活动受限、站立位不适、下肢疼痛麻木、NIC、肌肉萎缩、下肢肌力减弱、跟膝腱反射减弱或消失等。
就其本身而言，老年患者有如下特点：
(1)起病缓，病程长，时轻时重，病变节段多，症状体征复杂。
(2)反复间歇性发作。临床上多见部分患者徒步难走百米，坐位或蹲下休息后可继续行走的典型椎管狭窄表现。
(3)不少患者合并慢性呼吸系统疾病、心血管病、糖尿病以及不同程度的骨质疏松等，一定程度上增加了手术风险和并发症。
(4)狭窄的椎管可使神经根严重受压，神经根粘连固定、变性萎缩。
(5) 大多伴有椎间盘突出、退变性椎体滑脱、退变性腰椎侧凸、后凸或节段失稳等。
3、保守治疗
初次发病的患者，常规先行保守治疗。其方法主要包括消炎镇痛、营养神经、物理疗法、锻炼、按摩、针灸、腰骶部支具、牵引、硬膜外注射药物等。依据2007年北美脊柱外科学会发布的《退行性腰椎椎管狭窄症循证医学指南》，在影像学辅助下的多次硬膜外注射药物对DLSS具有长期疗效，但在其它非手术治疗方法中，没有或没有充足的证据表明对患者的症状产生长期疗效。对于轻度患者，非手术治疗可以获得较长期的有效率；但对于中重度的患者，手术治疗较非手术治疗更有效。
4、手术治疗
对于保守治疗无效的患者，手术治疗是有效的方法之一。随着影像学及内固定技术的发展，对DLSS的手术治疗也取得了明显的进步。而老年人DLSS的手术方案，应根据患者的具体病情、年龄、全身状况等多因素来确定。
在当前开展的手术方法中，可以大致归纳为三大类：
(1) 融合内固定术。
减压融合内固定手术是以往常用的手术方法。该术式具有减压彻底、恢复和维持脊柱稳定性的优点，同时存在创伤大、手术复杂、并发症较高的缺点。但对于一些合并有节段不稳、退变性脊柱滑脱、脊柱侧凸、减压会破坏脊柱稳定性的病例，进行融合内固定术是必要的。目前常用的融合方式有后路腰椎椎间融合术 (PLIF)、经椎间孔腰椎椎体间融合术 (TLIF)、腰椎后外侧融合术(PLF) 和极外侧侧方椎间融合 (XLIF)，各种融合方式均有其优缺点，但以TLIF越来越成为主流。无论哪种融合方式，精确的手术操作、理想的植骨床以及充分的植骨量非常重要。充分减压是DLSS手术治疗成功的关键。只要术后能获得骨性融合，患者均可获得良好的疗效。对于融合的范围应局限于责任节段的椎体，尽可能短节段融合。不要跨病变融合, 大范围的融合可能会加速相邻腰椎活动节段的退变而产生邻椎病 (ASD)。
(2)非融合内固定术。
大量随访研究表明，融合内固定术除了带来腰椎活动功能部分丧失外，还有内固定断裂、矢状面的失平衡、假关节、植骨失败、邻近节段的退变等相关并发症，日趋受到关注。随着非融合技术的发展，某些退行性腰椎管狭窄手术减压后以非融合的方式进行相应的固定。临床常用的非融合技术有后路棘突间动态内固定系统和后路经椎弓根动态固定系统 (Dynesys系统)。
近年来，保护腰椎运动功能的动态稳定技术逐渐成熟，作为后路棘突间稳定装置的Coflex、Wallis、Aperius和棘突间动态辅助运动系统 (DIAM) 等在腰椎退行性疾病中的应用也逐渐得到开展。生物力学研究表明，棘突间动态稳定装置明显减少了椎间盘压力及关节突的载荷，防止椎管及神经根管的进一步狭窄，在短期内起到了一定疗效。但棘突间动态稳定装置使用后远期有椎间隙高度丢失、棘突骨折、假体移位等现象，需要引起重视。这些棘突间动态稳定装置的首选适应证应为单节段DLSS。病变节段过多，或合并有严重的骨质疏松、腰椎节段失稳或滑脱的患者应是该技术的禁忌症。
Dynesys 后路动态稳定系统是一种新型的脊柱后路非融合技术。Dynesys 系统是能在各个平面控制活动的基于椎弓根螺钉的动态稳定系统，由钛合金椎弓根螺钉、聚碳酸酯聚氨酯 (PCU) 构成的弹性间隔器和多聚酯纤维 (PET) 缆绳构成的张力带共同组成的固定系统，保护椎间盘和小关节从而最大保留了脊柱力学结构，提供了动态稳定。由于保留了手术节段的活动度，上下邻近节段的活动度在手术前后没有明显改变，理论上可以避免因为邻近节段应力过大而导致的退变。随访研究发现，Dynesys 系统能有效缓解伴有或不伴有腰椎滑脱的DLSS患者的临床症状，同时减少了手术及邻近节段的退变。
(3)微创技术
传统开放手术减压过大，破坏了脊柱的稳定性，大范围的软组织肌肉剥离可造成肌肉纤维化、失神经支配，导致肌肉萎缩和腰背痛，康复时间长。对于一些椎管狭窄范围局限、且很明确的，尤其是体弱无法接受开放手术的老年患者，微创手术不失为一种较合理的选择，尽管有些患者的疗效从显着性和持久性方面不如开放手术，但毕竟为这些特殊的老年患者在一定程度上解除了痛苦。文献报道，通过显微镜或微创内镜技术，经后正中切口可同时对手术侧和对侧神经组织进行减压，疗效满意。单节段轻中度患者采用微创技术治疗效果良好，但多节段重度患者效果欠佳。所以，建议该技术限用于单节段DLSS。
5、围手术期处理
老年患者常合并内科疾病，应高度重视全面细致地询问病史、仔细查体和完善辅助检查，必要时给予针对性的动态心电图、心肺功能、心脏彩超、脑血管造影等特殊检查。术前应联合内科共同诊治，协调多学科会诊，积极合理治疗伴发疾病，使患者全身情况稳定达到预期指标，控制血压、血糖在合理范围，达到营养状况满意及心肺功能稳定的要求。术后镇痛，常规使用抗菌素2天，必要时使用小剂量激素。术后是否使用抗凝药目前仍有争议，但近来主张术后抗凝的学者增多。依据《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》，对于老年患者（年龄＞60岁）可考虑术后12-24小时给予抗凝治疗。术后也应更加严密地观察和治疗原有或继发合并症，同时注意预防老年患者术后急性骨丢失，并治疗原有的骨质疏松症以减少对内植入物的负面影响。
6、手术疗效
随病程的延长、年龄的增加、压迫的加重，会影响DLSS的手术疗效。由于老年人多合并有骨质疏松症和腰肌劳损，手术后腰痛的症状缓解并不理想，应告知患者。卧床时间较长也会影响心肺功能，因此对老年患者应及早干预，保守时间不宜过长。
综上所述，老年DLSS患者常合并内科疾病，治疗上有其特殊性。对于轻度患者，保守治疗有一定疗效；但对于中、重度患者而言手术治疗起到了更有效的作用，保守治疗不宜过久。目前手术治疗方案中，有限减压因其创伤小、保留脊柱的稳定性以及减少围手术期的病死率，而逐渐被患者和脊柱外科医生所接受。当然，综合评估老年患者的全身状况，严格掌握好手术适应症，选择好合理的手术方案，个体化治疗，是老年人DLSS治疗成功的关键。
