哮喘剖析-胃食管反流病误诊顽疾之二

　　哮喘是世界公认的医学难题，被世界卫生组织列为疾病中四大顽症之一。1998年12月11日，在西班牙巴塞罗那举行的第二届世界哮喘会的开幕日上，全球哮喘病防治创议委员会与欧洲呼吸学会代表世界卫生组织提出了开展世界哮喘日活动，并将当天作为第一个世界哮喘日。从2000年起，每年都有相关的活动举行，但此后的世界哮喘日定为每年5月的第一个周二，而不是12月11日。
　　据调查，在我国至少有2000万以上哮喘患者，但只有不足5％的哮喘患者接受过规范化的治疗，在这5％的患者当中最少有一半的患者是被误诊的，结合我国哮喘防治情况，中国工程院院士、中华医学会会长、呼吸病学分会名誉主任委员会钟南山在“世界哮喘日”前夕指出：哮喘虽然不能根治，但实施以控制为目的的疾病评估、疾病治疗和疾病监测的“三步骤”，中国科学院汪忠镐院士，以自己亲身求医治疗经历，驳倒众议，率先在全国乃至亚洲建立起第一家胃食管反流病中心，提出了革命性的理论―胃食管喉气管综合症。帮助数千人和他有一样咳嗽哮喘症状的患者走出困境。
　　我们可以把哮喘仔细的剖析一下：
　　哮喘传统定义就是由多种细胞和细胞组分参与作用的慢性气道炎症性疾病。这种慢性炎症与气道高反应性相关,而气道高反应性可引起喘息、气急、胸闷和咳嗽等症状反复发作,尤其在夜间和清晨。这些症状发作通常与肺内广泛可变的气流阻塞相关,这种气流阻塞通常可自发缓解,或经治疗后缓解。
　　病因及发病机制：
　　一、病因 哮喘的病因还不十分清楚，大多认为是多基因遗传有关的变态反应性疾病，环境因素对发病也起重要的作用。
　　（一）遗传因素 许多调查资料表明，哮喘患者亲属患病率高于群体患病率，并且亲缘关系越近，患病率越高；患者病情越严重，其亲属患病率也越高。目前，对哮喘的相关基因尚未完全明确，但有研究表明，有多位点的基因与变态反应性疾病相关。这些基因在哮喘的发病中起着重要作用。
　　（二）促发因素 环境因素在哮喘发病中也起到重要的促发作用。相关的诱发因素较多，包括吸入性抗原（如：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑等）和各种非特异性吸入物（如：二氧化硫、油漆、氨气等）；感染（如病毒、细菌、支原体或衣原体等引起的呼吸系统感染）；食物性抗原（如鱼、虾蟹、蛋类、牛奶等）；药物（如心得安、阿斯匹林等）；气候变化、运动、妊娠等都可能是哮喘的诱发因素。
　　二、发病机制 哮喘的发病机制不完全清楚。多数人认为，变态反应、气道慢性炎症、气道反应性增高及植物神经功能障碍等因素相互作用，共同参与哮喘的发病过程。
　　（一）变态反应 当变应原进入具有过敏体质的机体后，通过巨噬细胞和T淋巴细胞的传递，可刺激机体的B淋巴细胞合成特异性IgE，并结合于肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的高亲和性的IgE受体（FcεR1）。若过敏原再次进入体内，可与肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的IgE交联，从而促发细胞内一系列的反应，使该细胞合成并释放多种活性介质导致平滑肌收缩、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎症细胞浸润等。炎症细胞在介质的作用下又可分泌多种介质，使气道病变加重，炎症浸润增加，产生哮喘的临床症状。
　　（二）气道炎症 气道慢性炎症被认为是哮喘的基本的病理改变和反复发作的主要病理生理机制。不管哪一种类型的哮喘，哪一期的哮喘，都表现为以肥大细胞，嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞为主的多种炎症细胞在气道的浸润和聚集。这些细胞相互作用可以分泌出数十种炎症介质和细胞因子。这些介质、细胞因子与炎症细胞互相作用构成复杂的网络，相互作用和影响，使气道炎症持续存在。当机体遇到诱发因素时，这些炎症细胞能够释放多种炎症介质和细胞因子，引起气道平滑肌收缩，粘液分泌增加，血浆渗出和粘膜水肿。已知多种细胞，包括肥大细胞、嗜酸性粒细胞、嗜中性粒细胞、上皮细胞、巨噬细胞和内皮细胞都可产生炎症介质。主要的介质有：组胺、前列腺素（PG）、白三烯（LT）、血小板活化因子（PAF）、嗜酸性粒细胞趋化因子（ECF－A）、嗜中性粒细胞趋化因子（NCF－A）、主要碱基蛋白（MBP）、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）、内皮素-1（ET-1）、粘附因子（abhesion molecules, AMs）等。总之，哮喘的气道慢性炎症是由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子参与的，相互作用形成恶性循环，使气道炎症持续存在。其相互关系十分复杂，有待进一步研究。
　　（三）气道高反应性（AHR） 表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应，是哮喘患者发生发展的另一个重要因素。目前普遍认为气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一。气道上皮损伤和上皮内神经的调控等因素亦参与了AHR的发病过程。当气道受到变应原或其它刺激后，由于多种炎症细胞释放炎症介质和细胞因子，神经轴索反射使副交感神经兴奋性增加，神经肽的释放等，均与 AHR的发病过程有关。AHR为支气管道哮喘患者的共同病理生理特征，然而出现AHR者并非都是支气管哮喘，如长期吸烟、接触臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等也可出现AHR。从临床的角度来讲，极轻度AHR需结合临床表现来诊断。但中度以上的AHR几乎可以肯定是哮喘。
　　（四）神经机制 神经因素也认为是哮喘发病的重要环节。支气管受复杂的植物神经支配。除胆碱能神经、肾上腺素能神经外，还有非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经系统。支气管哮喘与β-肾上腺素能受体功能低下和迷走神经张力亢进有关，并可能存在有α-肾上腺素能神经的反应性增加。NANC能释放舒张支气管平滑肌的神经介质，如血管肠激肽（VIP）、一氧化氮（NO），以及收缩支气管平滑肌的介质，如P物质，神经激肽等。两者平衡失调，则可引起支气管平滑肌收缩。
　　另一种病因易不容忽视，那就是胃食管反流病，胃食管反流病是胃内容物反流引起不适症状和/或并发症的一种疾病，其典型症状是反流、烧心（胸骨后区烧灼样感觉），但也有部分病人始终没有症状，或是出现非典型症状如哮喘、声音嘶哑、咽痛、咳嗽等。由于胃食管反流病症状的多样性和隐秘性，往往让人难以觉察，因此难以给予正确治疗。长期不接受治疗，则有可能引起诸多并发症，如食管糜烂、出血、狭窄和腺癌等。
　　从症状来说，由于食管内酸灌注会引起呼气流量减少和气道阻力的增加，胃食管反流病患者在夜间睡眠时会感觉喉部痉挛，而产生吸气困难，半夜容易被憋气惊醒，甚至还会伴有恶心和烧心等症状。这些症状常会误导患者，认为自己患上的是哮喘，而忽略了真正病因。
　　要辨别是哮喘还是胃食管反流病，可以从了解患者症状是否与过敏原有关入手。普通哮喘往往有过敏原如花粉、尘螨等，病情会随季节或环境的变化加重或减轻，以呼气困难为主。而胃食管反流病是一种常见的消化系统疾病，没有明显的过敏原，没有季节分布，部分患者与饱餐等有关。
　　据研究，大部分哮喘病人存在无症状的胃食管反流病。虽然两者之间的病理生理关系尚未完全明确，但大多数情况下，一种疾病会使另一种疾病的亚临床症状加重。也就是说，单治疗哮喘并不能完全起到作用，而是要双管齐下，在确诊了胃食管反流病后，尽快进行相应的治疗。
　　2007年10月，中华医学会消化病学分会胃肠动力学组在《中华消化杂志》上发表了国内首个《胃食管反流病治疗共识意见》，文章规范了胃食管反流病治疗剂量和疗程，并提出质子泵抑制剂（PPI）疗法。
　　据介绍，诊断治疗胃食管反流病主要有三个步骤：一是根据烧心、反流等典型胃食管反流病症状，对疑诊为胃食管反流病患者进行PPI经验性治疗，为期1周~2周；二是在确定为胃食管反流病后，患者应接受规范的8周初始治疗疗程，推荐采用PPI标准剂量；三是根据不同患者的情况，提醒进行维持治疗以巩固疗效、预防复发，如：维持原剂量、剂量减半、按需治疗等。
　　事实证明，在我们在给700余名哮喘合并反流的患者行射频治疗或胃底折叠手术后，患者的多年的哮喘神奇般全部消失，这就更加坚定了胃食管反流病引起哮喘的可能性。综上所述，胃食管反流病不容忽视。哮喘患者在治疗中也存在一些误区：
　　误区一：哮喘是治不好的。
　　由于哮喘发病原因和发病机制复杂，目前从根本上或者说是一劳永逸的根治还是很困难的。毕竟，哮喘是一种慢性病，想通过一时的治疗达到永不复发是不现实的。但是，患者和家属大可不必因此产生消极情绪，失去治愈信心，甚至产生绝望思想或只求治喘而不求治愈。实际上，随着近年来医学研究的进步，哮喘从症状上来讲是可以治愈的。现在国际公认的治疗目标是达到：没有（或最少）慢性症状，包括夜间症状；没有（或最少）哮喘急性加重；无急诊就医；尽少使用（或不使用）β２激动剂；无体力活动和运动受限；肺功能基本正常。通过正确有效的治疗可以使患者的症状完全消失，像健康人一样的正常生活和工作。
　　误区二：哮喘没有症状时不用治疗，什么时候喘了再治。
　　哮喘有不同的类型，其治疗上也应采取个体化方案。间歇发作性哮喘患者（如典型的过敏性哮喘），发作时间短，可在哮喘发作时治疗；常年、频繁发作哮喘的患者，必须坚持长期、规律地治疗才行，此类患者如果不注意稳定期的治疗，很容易导致哮喘症状反复发作，影响生活质量，久之就会发生支气管不可逆的变形损害，成为慢性阻塞性肺病。无论是医生还是患者，都应走出只治哮喘发作期，忽视缓解期，只治标不治本的误区。
　　误区三：认为激素副作用大，不愿接受吸入激素治疗。
　　哮喘的本质是气道炎症，糖皮质激素是治疗气道炎症最有效的药物。但是口服、静脉注射等，都是全身用药，虽然可当时取得效果，但是长期应用会对身体产生许多副作用。门诊上此类病人很多，他们或是听信了广告宣传，或是一味追求立竿见影的效果，长期误用口服激素治疗，导致肥胖、高血压、糖尿病和骨质疏松等副作用，并且当哮喘再次发作时病情很难控制。实际上，一些广告宣传的各种所谓“治喘药”主要成分就是激素和短效的β激动剂。
　　正确的哮喘治疗应是首选吸入型糖皮质激素，根据病情程度加用吸入长效β激动剂，仅仅在有急性症状时吸入短效的β激动剂。吸入激素仅在气道局部起作用，基本不吸收到血液，并且应用的剂量很小，一般每天不到１毫克（而强的松每一片是５毫克），所以，即使是终生规范吸入糖皮质激素治疗哮喘也不会发生明显的副作用。通过规范治疗，患者完全可以达到没有哮喘症状、没有急性发作、没有夜间憋醒、不需看急诊，没有运动限制、没有治疗所产生副反应的效果。但在我国，由于人们对激素的恐惧心理，哮喘控制首选吸入性激素的不足１０％，而过多地依赖急性缓解药物，甚至误信广告长期误服激素。
　　误区四：哮喘症状得到控制后，就不用继续治了。
　　长期以来部分患者、家属甚至临床医生，只注意对发作期的治疗，哮喘症状一旦缓解，就误判为治愈而停止治疗，结果造成了哮喘反复发作，久治不愈，严重者发展成为肺气肿、肺心病而失去劳动能力。哮喘加重是发作性的，但气道炎症是长期存在的。通过规范吸入糖皮质激素或联合吸入长效β激动剂能良好的抑制气道炎症，比单纯治疗急性支气管收缩更能有效地控制哮喘。一旦哮喘被控制，应至少维持吸入治疗３－６个月，然后请医生根据情况制定下一步治疗方案。
　　误区五：哮喘与胃病没有关系。
　　众所周知，胃液是强酸液体，如果贲门功能不全，就有可能引起反流，轻则出现反流性食管炎，重则误吸到气管，引起气管痉挛，出现哮喘样发作。
　　哮喘并不可怕，可怕的是被误诊，正确及时的发现并积极的治疗，才是最根本的。