慢性咳嗽--因胃食管反流病而被误诊的顽疾之一

　　目的探讨慢性咳嗽的病因及诊治现状。方法  以2005年呼吸科诊治的125例慢性咳嗽患者进行研究。结果  慢性咳嗽病因中的咳嗽变异性哮喘（CVA）及鼻后滴流综合征（PNDs）最多，52.8％的病例为呼吸系统以外的疾病引起的咳嗽（胃食管反流病引起的咳嗽占很大的比例），36.8％的病例由多种病因重叠引起的咳嗽。100％的病例均有被误诊，最长误诊时间达30个月，且并发症高达27.2％。确诊后治疗，90.3％的患者1～2周内咳嗽症状消失。结论  慢性咳嗽病因复杂，误诊率高，并发症多，临床医师应重视慢性咳嗽的诊断和治疗。
　　慢性咳嗽是一种常见的主诉症状，但病因复杂，且临床表现缺乏特征性，容易引起误诊，如不能及时、正确地治疗，常引起咯血、心律失常等并发症，故慢性咳嗽的诊治在国内外日益受到关注［1，2］。本文对近1年来我院诊治的125例慢性咳嗽患者进行临床分析，旨在探讨慢性咳嗽的病因及诊治现状，提高临床医师对慢性咳嗽的认识。
　　1、资料与方法
　　1.1  一般资料  2005年1～12月我院呼吸科门诊和病房诊治的慢性咳嗽患者125例，其中男66例，女59例；年龄16～84岁，平均年龄（52±19）岁。
　　1.2  诊断标准  所有病例均符合中华医学会呼吸病分会关于《咳嗽的诊断与治疗指南》（草案）中的慢性咳嗽诊断标准［3］。
　　1.3  观察方法  所有病例均仔细询问病史，进行血常规检查、摄X线胸片，部分病例行胸部CT检查。根据不同病史，部分病例进行了痰液检查、外周血嗜酸粒细胞测定、外周血过敏原测定、血清IgE测定、肺功能测试、最大呼气流量（PEF）测定、纤维支气管镜检查，也有部分病例做了胃镜、鼻咽镜检查。
　　1.4  统计学方法  数据以均数±标准差（x±s）表示，并计算百分率及统计列表等。
　　2、结果
　　2.1  125例慢性咳嗽患者的病因  125例慢性咳嗽中咳嗽变异性哮喘（CVA）最多，占19.2％，其中14例有夜间干咳加剧的特点，随访8个月后有4例出现喘息症状。其次，鼻后滴流综合征（PNDs）亦较多，占15.2％，其中6例原有过敏体质，使用抗组胺药物及减充血制剂疗效不佳，加用糖皮质激素吸入治疗7～10天后，咳嗽才逐渐控制。另外，5例误吸病例均为饮水后剧咳，其中3例为脑梗死后吞咽功能障碍（会厌关闭不全），2例五官科鼻咽镜检查发现会厌关闭延迟的患者，年龄均在80岁以上。
　　125例慢性咳嗽患者的病因为PNDs、胃D食管反流性疾病（GERD）、使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、慢性咽炎、误吸、慢性心力衰竭等呼吸系统以外疾病的有66例，占52.8％，见表1。表1  125例慢性咳嗽患者发病原因 注：BE：嗜酸粒细胞性支气管炎；AC：变应性咳嗽
　　2.2  多种病因引起的慢性咳嗽  125例慢性咳嗽患者中46例为多种病因引起的，占36.8％。其中2种病因同时存在者26例，3种或3种以上病因同时存在的有20例。
　　2.3  125例慢性咳嗽误诊情况  125例慢性咳嗽患者都曾被误诊（100％），平均误诊时间为3个月，最长误诊时间达30个月。平均误诊医院2家，最多误诊医院达8家。95％的病例被误诊为支气管炎、慢性支气管炎。125例患者均使用多种抗菌药物10～62天不等。
　　2.4  125例慢性咳嗽患者的并发症  125例患者因咳嗽而发生并发症34例，并发症发生率为27.2％。其中尿失禁12例，而女性是绝大多数（11例）；咯血或痰中带血者10例；早搏、心动过速等心律失常有6例；失眠、胸痛、呕吐各2例。
　　2.5  125例慢性咳嗽患者的预后  明确诊断后给予相应的治疗，90.3％（113例）的患者在1～2周内咳嗽症状消失。仅9.6％（12例）的患者3～6周后咳嗽症状才逐渐控制，主要是支气管内膜结核、PNDs及慢性咽炎等病例。
　　3、讨论
　　咳嗽是机体的一种重要防御机制，能清除气道分泌物和异物，阻止呼吸道感染的扩散。同时也是许多疾病的临床症状，是最常见的疾病主诉之一。但临床上咳嗽的病因繁多，且涉及面广，特别是胸部X线检查无明显异常的慢性咳嗽病例，容易被误诊。本组125例均曾被误诊，且最长误诊时间达30个月，大多被误诊为支气管炎、慢性支气管炎等，使用了大量抗菌药物或为了明确诊断进行了多项检查，不仅增加了患者的痛苦，也加重了患者的经济负担，故提高临床医师对慢性咳嗽的病因诊断水平十分迫切，亦十分必要。
　　长期以来，凡是咳嗽，尤其是慢性咳嗽，习惯地认为是由呼吸系统疾病引起的，其实咳嗽的病因十分复杂，因为咳嗽感受器不仅存在于气管、支气管等呼吸系统部位，食管、副鼻窦、咽喉、外耳道、胸膜、心包等部位亦有咳嗽感受器的分布，上述系统或部位的病变均可能产生咳嗽症状。本组资料显示PNDs、GER、ACEI、误吸、咽炎、慢性心衰等呼吸系统以外的病因占一半以上（52.8％），提示熟悉慢性咳嗽病因诊断流程，拓宽诊断思路，对每个临床医师都十分必要。
　　本组资料显示慢性咳嗽的11种病因中，CVA最多（近20％），其次PNDs亦较多（15.2％），与文献报道相似［2］。另有5例因误吸引起的慢性咳嗽，该病因国内外文献报道甚少。误吸的原因既有病理性会厌功能障碍（脑梗死等），又有老年性生理性会厌功能减退，故随着社会老龄化的到来，临床医师应充分认识和重视这一点。
　　频繁剧烈咳嗽会严重影响患者的工作和生活，亦可引起全身多个系统的并发症，本组资料显示慢性咳嗽的并发症发生率为27.2％。咳嗽导致尿失禁最多，且绝大多数是女性。咳嗽引起咯血或痰血也较多，为排除肺癌、肺结核等疾病，均做了胸部CT检查、纤维支气管镜等检查，既增加了医疗费用，又延长了确诊时间，故努力提高临床医师有关慢性咳嗽的认识，对缩短确诊时间，减少并发症是必不可少的。
　　总之，咳嗽是患者常见的主诉，但咳嗽，特别是慢性咳嗽的病因复杂，临床医师必须重视慢性咳嗽的病因诊断，熟悉诊断流程，提高诊断水平，才能有效地避免误诊误治。
　　小结：随着人们生活水平的不断提高，西方高发病种胃食管反流病在我国也呈逐年上升的趋势，胃食管反流病对人类的危害越来越普遍，现在好多久治不愈的呼吸系统症状，例如：哮喘、顽固性咳嗽、咽炎、鼻炎、中耳炎一定要考虑胃食管反流病引起的可能，从而减少误诊的几率。