肝硬化门静脉高压与曲张静脉破裂出血

　　各种原因所致的肝硬化是门静脉高压形成的主要病因，大约占85％。几乎所有的肝硬化患者均不可避免地出现门静脉高压这一并发症。肝硬化的自然病程大体上分为两期：即无症状期，也称为代偿期；随后进展至失代偿期，此期的特征是出现门静脉高压和/或肝功能失常的并发症。结合既往关于肝硬化自然史两项大规模研究（共纳入1649例患者），可将肝硬化进一步划分为4个期，每一期的临床特点与预后存在明显差异（见表14-3-1），其中1期和2期属于代偿期范围，3期和4期为失代偿期范围[1,2]。
　　1期：既无食管曲张静脉也无腹水
　　此期每年死亡率低于1％，超越此期进一 步进展的累积年发生率达11.4％
　　2期：存在食管曲张静脉但尚无腹水也无出血
　　每年死亡率3.4％，每年由此期进展至腹水6.6％，每年4.4％在形成腹水时或前出血曲张静脉出血
　　3期：腹水伴或不伴食管曲张静脉，但从未出血
　　每年死亡率20％，明显高于前两期，每年7.6％由此期进展至出血
　　4期：消化道出血伴或不伴腹水
　　1年内的死亡率达57％（其中大约一半死亡发生在首次出血的6周内）
　　在代偿期肝硬化患者，门静脉压力可能正常或低于形成曲张静脉或腹水的临界水平（threshold）。随着疾病的进展，门静脉压力进一步增加和肝功能进一步减退，导致腹水、门静脉高压性消化道出血、肝性脑病和黄疸等。由此可见，门静脉高压形成在肝硬化病程发展中具有至关重要的作用，门静脉高压及其相关并发症是肝硬化患者的主要死因，也是终末期肝硬化患者考虑作肝移植的指征。
　　对于绝大多数肝硬化患者，最终会形成静脉曲张，其中食管静脉曲张的发生率相对最高，据报道：在最初确诊的肝硬化患者中，大约40％代偿期患者存在食管静脉曲张，伴有腹水的患者则高达60％[1,3]。在随后的随访中，每年大约5％患者新出现静脉曲张[1]。曲张静脉一旦形成，就会由小变大，总的发生率为10～15％，一般1年内进展至大曲张静脉的发生率为12％（95％CI：5.6-18.4％），2年内发生率为25％（16.0-34.0％），3年内的发生率为31％（21.1-40.8％）[4]。肝功能衰竭的进展是促进或加速静脉曲张改变的重要因素。相反，肝功能的改善和戒酒可致曲张的静脉由大变小甚至消失[5]。
　　曲张静脉一旦形成就会由小变大，大的曲张静脉最终出现破裂出血，未经处理的患者2年内发生曲张静脉破裂出血者为8～35％。寻找预测曲张静脉破裂出血的危险指标异常重要，目前明确的最重要的预测指标是：曲张静脉的大小、曲张静脉红色征及肝功能损伤程度（用Child-Pugh分级）。通常联合应用这些指标来评估，然而，这些指标还不尽人意。据最近的一项研究表明：曲张静脉的大小是预测曲张静脉破裂出血的最好指标，小曲张静脉（<5mm< span="">）患者在2年内出现破裂出血的发生率大约为7％，而大静脉曲张患者则增加到30％[1]。静脉曲张大小和红色征作为预测曲张静脉破裂的因素，可能因为与增强曲张静脉壁的张力有关。此外，肝静脉压力梯度（HVPG）可反映曲张静脉的跨壁压，也可作为预测曲张静脉破裂的危险因素。当HVPG<12mmhg< span="">，几乎不会发生曲张静脉破裂出血。
　　据已往报道，大约30～50％的肝硬化合并急性曲张静脉破裂出血患者在6周内死亡，这一数据可能过高的估计了目前的曲张静脉出血的实际死亡率。在最初的6周内更精确的死亡率是20％，因出血不能控制所致的早期死亡率为5~8％[1]。
　　入院时，存在内镜下可视的急性出血、细菌感染和HVPG>20mmHg的患者，预示出血将难以控制。需要强调的是，40～50％的曲张静脉出血的患者出血可以自行停止。可能的原因是出血后的低血容量状态导致脾静脉反射性收缩，从而使门静脉血流量减少与压力降低有关。
　　在第一次出血后，短期再出血（指自出血后6周内再出血）的发生率30～40％。在首次出血后的最初5天内再出血的风险最高，发生率达到40％，尤其在最初的48h～72h内再出血风险最高，随后的6周内再出血发生率逐渐降低。据文献报道，短期内再出血的相关危险因素包括：胃底曲张静脉出血、急诊内镜下可视的活动性出血、低血浆白蛋白、肾衰竭和HVPG>20mmHg。短期再出血和肾衰竭是预测患者6周内死亡率的最关键的因素，因此，在急性曲张静脉破裂出血的治疗过程中，应积极主动防治短期再出血和肾衰竭的可能。
　　初次出血后存活者，晚期再出血率（指自出血发生第6周以后）和死亡率仍比较高，晚期再出血发生率为32～84％，平均为59％。长程死亡率为4～78％（平均为46％）。正是因为存在这种高风险，必须采取措施预防再出血发生。预测再出血与死亡的危险因素包括：曲张静脉大小、Child-Pugh分级、继续饮酒和肝细胞肝癌 。