如何治疗门静脉高压症

　　门静脉高压症是各种原因肝硬化导致的门静脉系统压力升高带来的一系列病理生理改变，门静脉高压症最严重的并发症是食管胃底曲张静脉破裂出血。门静脉高压症发生机制复杂，临床表现多样，治疗方法各有优劣。目前临床上对门静脉高压症引起消化道出血的手术适应症、手术时机以及术式的选择等存在争议[]。
　　一、 断流术应为门脉高压症外科治疗的主流术式
　　门脉高压症的外科治疗手术方式大体分为分流术和断流术。二者治疗的理论依据不同，疗效报道各异，孰优孰劣，存在争议。
　　门体分流术能够降低门静脉压力，是预防门静脉高压症病人再出血最有效的方法[]。但是将含有促进肝细胞生长的激素、营养物质和经肠道吸收来的含有毒素的门静脉血液直接转流入体循环，以致门静脉向肝血流减少，导致术后肝性脑病发生以及肝功能损害加重。门体分流术后病人肝性脑病发生率约18％-45％[], 而且还有一部分患者术后处于亚临床肝性脑病状态[]，TIPSS作为特殊形式的微创分流，存在同样的并发症，而且不能纠正因脾功能亢进所导致的红细胞、血小板下降问题[]，虽然预防了食道静脉曲张再次破裂出血，但生存率及生存质量并没有得到提高。理论上分流手术可减少门静脉系统的血栓形成，但实际上并不能完全杜绝，随着时间的延长，吻合口形成血栓并堵塞的机会大大增加，分流的作用会减弱、消失。
　　近几年有利用小口径门体分流治疗亲体肝移植术后小肝综合征的病例，理由主要是降低肝窦压力，有利于肝脏功能恢复。行部分门体分流及TIPSS患者肝脏功能相对稳定、较长时期存活的病例也说明门静脉入肝血流的压力和流量在一定程度上有所下降也是可行的。Toru Ikegami[]曾报道用脾脏切除或脾动脉结扎治疗小肝综合征。但我们认为：这些方法中，肝功能的维持更主要的是得益于脾动脉结扎后能增加肝动脉的入肝血流，增加了肝脏营养和氧的供应，从而促进了肝脏功能的恢复和代偿。同时这些措施恰恰也从另一个侧面说明脾脏切除+贲门周围血管离断术，在使门静脉压力和血流略有降低的同时，使肝动脉血流明显增加，从而利于肝脏功能的维持。事实上也确实符合临床中观察到的脾脏切除+贲门周围血管离断术不仅治疗门静脉高压症引起上消化道出血可靠持久，而且有利于肝脏功能改善的治疗效果[、、]。理想的外科手术目的就是既要及时有效长久的防治消化道出血，又要保证门静脉血流的向肝灌注，维护肝脏功能，还要手术相对操作简单，创伤小，并发症少。因此，相对于分流手术，断流术有更大的优势。
　　二、 经典断流术式更经得起时间考验
　　断流手术从最初的经典贲门血管离断术（Hassab术式），后来派生出很多改良的术式，包括食管胃底横断术、选择性断流术等，亦有主张断流术后常规行幽门成形术等。
　　有人从理论上提倡断流手术时可选择性的保留胃冠状静脉主干及与食道中上段之间的交通支，但没有提供确切的临床资料为依据，相反，不管是介入还是外科断流术，彻底切断胃冠状静脉的临床资料比比皆是，疗效相当持久可靠，也没有引起严重的并发症。我们为了证实保留这支交通支在术后的临床意义，选择门静脉血管成像中存在这支交通支的病人在进行介入治疗（TIPSS）时，导管放入脾静脉，常规造影及高压注射器加压推注造影剂，胃冠状静脉显影，这支交通支并不显影，充分说明在门静脉高压症病例生理条件下，虽然这支交通支理论上存在，但实际临床中并不能起到有效分流胃冠状静脉及门静脉血流或降压的作用。同样，其他部位的交通支事实上也不会起到有效分流及降低门静脉压力能预防术后消化道再出血的作用。CT或核磁门静脉三维血管重建既可术前预测门静脉侧枝循环情况，也可判断术后曲张静脉的残留和走向 []。我们的体会是，按照高选迷切法行胃小弯侧断流，主要目的是尽可能保护迷走神经主干及分支，而不必一定要保留胃冠状静脉主干。为了断流彻底，宁可牺牲迷走神经及冠状静脉。
　　食道胃底横断再吻合术从理论上讲断流效果更彻底，但临床中，虽然吻合口上方食道静脉曲张消失，但吻合口下方胃底门静脉高压性胃病却加重，而且食道横断手术创伤大，术后并发症多，对患者全身和肝功打击较大。有报道该术式有消化道漏及狭窄的并发症发生，且一旦发生后果严重，得不偿失。我们的体会是，选择一些肝脏功能代偿良好的病例行食管胃底横断再吻合也是可行的，尤其对胃肠吻合或吻合器使用熟练者，但不应作为常规术式推广。
　　有报道断流后常规行幽门成型以预防胃瘫发生，实际上并无此必要。我们的体会是，切断迷走神经主干也不会增加胃储留的发生。对于胃容积较大、胃壁水肿、胃蠕动差的病例，通过浆肌层反复包埋胃大弯侧可以减小胃容积，可加快术后胃蠕动恢复，预防术后胃储留、胃漏的发生，对术后长期的胃进食量并无影响，而且短期内观察还可减轻术后门脉高压性胃病。
　　而贲门周围血管离断术虽然食道中上段仍存在曲张静脉，但一般这些曲张静脉并不引起出血，且门静脉高压性胃病大多是减轻的。我们的经验是：只要规范做到包括高位食管支在内的食管胃底周围血管离断，标准就是入膈肌处食管下端和胃底全部与周围血管游离，术后大部分食道下端和胃底的曲张静脉是减轻或消失的。即使曲张静脉还存在，往往压力减低了，红色征减少或消失了，出血的机会大大减少，术后再出血概率为7-13％[]，必要时在内镜下补充治疗，可获得良好的远期疗效。
　　三、 预防性断流手术不能全盘否定
　　文献报道：约50％的肝硬化病人存在曲张静脉，尚无曲张静脉者每年约有8％出现曲张静脉，曲张静脉每年发生的出血率为5％-15％，在现代治疗条件下出血导致的6周内死亡率约为20％，首次出血后若未经积极治疗，随后1-2年内有60％以上会再出血[]。事实上，重度静脉曲张的患者，发生自发出血的风险大大增加。食道静脉曲张患者首次出血给患者身心、肝功能以及经济都带来极大负担，甚至危及生命。预防性手术自身的风险远远小于患者自发出血带来的风险，并且预防性手术止血的可靠性和疗效的持久性也得到长期临床实践的证实，相较药物治疗和内窥镜治疗疗效更可靠、更彻底。胃镜套扎治疗作为目前应用较多的预防性治疗手段，存在条件受限、反复进行及治疗后复发出血率高等缺点。反复消化道出血会导致肝脏缺血、坏死、萎缩、功能恶化，失去进一步治疗的机会。断流手术从理论上针对严重曲张的静脉发生首次破裂出血，同时又不会分流门脉向肝血流，对保护肝脏功能具有积极意义。因此，预防性断流手术对于部分患者有积极可靠的预防出血作用。
　　但更多观点尤其是西方国家认为：对于存在曲张静脉的门脉高压症患者应该行药物或内镜套扎预防治疗。我们的体会是：我国当今医疗条件极不平衡，尤其是边远地区，内镜套扎止血条件及技术均不具备或不成熟，对于虽然没有出过血但食道中-重度静脉曲张伴红色征（+++--++++），发生上消化道大出血风险较大的患者，应积极考虑预防性手术治疗，尤其是Child B级患者，否则一旦首次出血则肝功恶化失去手术机会。丙肝肝硬化患者脾亢较重无法行干扰素抗病毒治疗，需要行脾切除术纠正脾亢，对合并存在的曲张静脉应同时行积的极预防性断流术。我们的体会是，积极进行预防性脾脏切除贲门周围血管离断术可以获得良好的远期预防效果。因手术出现肝衰竭或死亡等严重并发症的病例，以及术后再出血风险大的病例，不是手术方式本身的缺陷，而是手术适应症选择不当、断流不到位或医院条件所限[]。
　　四、 脾脏切除术是断流手术中必不可少的重要环节
　　近年来有很多文献报道了脾脏的有关免疫功能，也有文献报道脾切除术后由于失去了脾脏免疫屏障作用会导致发生爆发性感染，因此有部分学者提出断流手术应该保留脾脏从而保留脾脏的免疫功能。
　　但事实上，在我们的临床实践中很少见到脾脏切除术后爆发感染的发生，而保留脾脏者常常见到术后再出血率高，脾大脾功能亢进也不能解决以及肝脏功能无改善。Imura S[]等报道，肝功能Child-Pugh B/C级患者行脾脏切除的同时行肝癌切除或射频治疗，一月后反映肝脏功能的指标如ICGR15、（90m）Tc-GSA好转。Morinaga A[]甚至建议在肝硬化病人行腹腔镜下脾脏切除，脾脏切除术后蛋白合成增加，肝脏体积增大，可作为等待肝脏移植前的过渡。M. Shimada[]等介绍在肝脏功能较差的情况下即先行腹腔镜下脾脏切除，7到40天（中位数19天）后血小板、白细胞计数、血浆白蛋白水平增加，Child分级提高，再行腹腔镜下肝癌切除。K. Ikezawa[]随访了为丙型肝炎肝硬化病人行脾脏切除是有益的，且不影响干扰素抗病毒治疗的效果，也没有其它严重并发症发生。Ali Cadili[]总结了脾脏切除术后爆发性感染每年的发生率大约是0.5％，一旦发生，死亡率大约在50％。而门静脉高压症发生出血及死亡的几率远远高于此。因此，脾脏切除最大的威胁并不是爆发性感染的发生，事实上，脾切除术后爆发性感染多发生在小儿，在成人很少发生。Mbaga S[]对脾动脉结扎、脾切除及对照组CD3、CD4、CD8、CD10、补体C3、补体C4、备解素、NK细胞等免疫学指标进行对比分析，治疗组免疫力并没有变化。可见，脾切除对全身免疫系统的损害并没有有说服力的临床事实支持。
　　门静脉高压症外科手术的主要目的是预防及治疗食道胃底曲张静脉破裂出血，如果保留脾脏，门静脉压力不能下降，甚至影响胃短血管处断流的彻底性，在防治上消化道出血的效果上打折扣，这显然违背了手术的初衷。正常脾脏静脉血约占门静脉血流量的20％，在肝硬化时可占到60％-70％以上。单纯脾脏切除可降低门静脉压力和血流，而断流手术又会离断门静脉的部分侧枝循环，会使门静脉压力略有上升，二者总的效果是门静脉压力维持平衡或略有下降，又对维持门静脉的向肝血流起到重要作用。
　　脾脏切除最明显的并发症是术后门静脉系统血栓形成，但引起症状者极为少见，包括肠坏死等。随着随访时间的延长，静脉系统血栓又会减轻或消失。术中仔细操作，减轻组织损伤，在脾静脉和肠系膜上静脉汇合部结扎脾静脉消除脾脏切除术后脾静脉盲端，围手术期不用任何止血药物，术后早起抗凝，血小板异常增高者口服羟基脲杀灭血小板等综合治疗，能有效降低术后门静脉系统血栓形成的发生及严重程度[]。术后一旦发生严重门静脉系统血栓形成，可及时经TIPSS途径或经皮肝脏穿刺门静脉系统血管溶栓取栓，可及时有效消除或减轻已经形成的门静脉系统血栓。我院近14年完成2300余例脾切除贲门周围血管离断术，围手术期无一例发生严重血栓导致肠坏死的病例，仅发生一例严重血栓出现腹胀腹水增加而成功溶栓取栓，一例为避免将来影响肝脏移植而主动行门静脉溶栓取栓。与不切除脾脏不行断流术患者相比，患者生存质量生存期显然好得多。
　　综上所诉：我们的体会是，脾脏切除贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症引起的上消化道出血简单、有效、可靠，经受了长期临床实践的检验，严重并发症少，是一个值得推广推荐的术式。门静脉高压症上消化道出血合并巨脾或重度脾功能亢进，“切脾第一，保脾第二”。外伤脾尽可能保留，但原则是“保命第一，保脾第二”。
　　五、 腹腔镜微创治疗值得提倡
　　有条件的医院及腹腔镜技术熟练的医师，利用腹腔镜或手助腹腔镜完全可以做到与开腹手术一样的效果，同时风险也可降低到开腹手术一样的风险，甚至风险还低于开腹手术，因为腹腔镜手术止血及操作更加仔细。我科在熟练进行开腹手术的基础上，积极开展腹腔镜脏切除贲门周围血管离断术100余例，只有1例中转开腹，100例腹腔镜脾脏手术无一例出现严重并发症。但是，需要提醒的是，开腹手术不熟练的医生，不要贸然行腹腔镜脾脏切除，尤其是门静脉高压症巨大脾脏的切除，因为门静脉高压症病人腹腔侧支循环血管丰富，手术中手术后都容易发生出血，甚至来不及抢救的大出血。避免的唯一办法就是围手术期管理好，术中仔细操作止血，熟能生巧。