膝关节骨性关节炎诊断治疗观点

　　诊断：
　　1、临床症状：膝关节局部的疼痛、肿胀、僵硬。
　　2、局部体征：膝关节的膨大、肿胀、积液、屈伸活动受限、活动磨擦感、内翻、外翻、伸不直、屈曲受限。
　　3、辅助检查：X片最为重要，CT与MRI价值很小。
　　治疗:
　　总体治疗手段包括非药物治疗、药物治疗、手术治疗三大类。
　　对于早中期的病人，通常不需要手术治疗，而是采用非药物治疗与药物治疗相并重的治疗方法，晚期的病人则通常需要膝关节置换手术来进行治疗。早中晚期的分期主要根据X光片来划分，从我的临床实践中来看，绝大多数的早期病人年龄在50岁前后，中期病人多数在60岁前后，严重的晚期病人则多在70岁前后，这种按年龄划分的方式是很粗略的，只是为方便大家理解与对照自身情况。女性病人的发病率远高于男性，且发病年龄段要更早，病情也更为严重。实际上，病人与病人之间的差别非常之大，而且这里所说的“晚期”与大家平时听到的肿瘤“晚期”意义完全不同，这里只是指骨关节炎的病理变化已经非常严重，与寿命关系不大。
　　非药物治疗
　　1、保暖：冬季保暖可以采用多加棉毛裤、保暖型护膝的方式，夜间可以穿用旧的宽松的护膝，或者穿长的睡裤睡觉，睡前宜先用热水袋或者电热毯把被窝弄热了再睡。特别需要注意的是夏天的保暖，因为现在空调无处不在，既要避免空调的冷风直接吹到膝关节部位，又要避免整体室温过低，最好不要穿短裤和裙子，不要让膝部直接暴露在“凉爽”的空调空气中。如果需要较长时间坐着工作或者看电视之类的，最好是用一条小毯子盖好双膝部，冬天保暖，夏天避凉。夏天坐轿车时因为必须要开空调，所以车内最好要备好保暖毯子，盖好膝部，开车的人最好用稍长一点的毯子，正好可以用保险带固定在腰部，以免滑脱。另外，还需要注意避免驾驶或者乘坐摩托车、电动车之类的交通工具，它们会使膝部着风。总之，需要注意避免任何使膝部着凉受风的情况发生。
　　2、需要注意避免的活动：应该注意尽量不要蹲、不要跪、不要坐小凳子、不要坐低沙发，不要背重东西，不要爬楼、不要爬山，更不可以不停地蹲上蹲下去“练”膝关节，这些动作都会对膝关节产生很大的应力作用，从而诱发疼痛、增加磨损，所以应该要注意避免。特别是爬楼，个人的经验，住在4楼以上没有电梯的人群，其保守治疗的效果会大打折扣，通常我会关照他们“按照我的建议经过半年治疗，如果症状没有加重的话，那就说明我的方法是有效的”。住在别墅和跃层公寓的人群也需要注意，要尽可能搬到楼下居住，这些住所虽然只有一层楼梯，但是实际上却需要反复上下楼，因此建议把卧室搬到楼下或者安装内部电梯。许多农活需要蹲着做，也需要注意避免，挑担更加不可以。坐久后站起来时，如有疼痛、僵硬等不适感时，要注意先做反复的屈伸膝关节的动作，接着用双手拍打按揉双膝部，再用双手支撑扶手站起，以减轻膝部应力，我称之为“一动二拍三撑”的三步曲，这一点在中晚期的病人中尤其需要注意。
　　3、鼓励做的训练活动：说了上面这么多的需要注意避免的动作，并不是说膝关节炎的病人就不可以活动了，有充分的循证医学证据表明低运动量的有氧运动可以减轻关节炎的疼痛症状。这些活动包括散步、骑自行车、游泳、柔和的跳舞等等，当然，这些有氧运动也需要把握总的活动量。中等运动量的活动，如快走、慢跑、慢速的跳绳等等，也是可以进行的，前提是要做好充分的热身活动；各种球类运动应限于非对抗性的、以娱乐为主的运动方式，并且要控制运动的剧烈程度与总的运动量。以比赛为目的各种对抗性的、剧烈的运动则建议应该避免。总而言之，鼓励适量规律的运动，但需控制剧烈程度与运动总量，并需做好良好的热身准备，以运动当日以及此后的2-3天中膝部都没有不适感觉为标准。早中期的年轻的骨关节炎病人更需要各种活动训练，年老的晚期病人也需要维持其步行散步的能力。
　　4、拐杖：年老的中晚期骨关节炎病人，如果因膝关节的问题影响到步行能力时，建议使用对侧的手杖或者肘杖，也就是说，如果是左侧膝关节炎症状明显的话，应该用右手来拿手杖或肘杖，反之亦然。用拐杖有以下几个好处：一是可以借力，减少膝部受力，二是可以提醒自己行动当心，避免摔倒，三是可以警示别人注意避让，防止被撞。
　　药物治疗：
　　目前对于药物治疗的使用存在很大的分岐，各个医师可能会有很不相同的观点，以下是我个人现阶段临床工作中的常规用药方案：
　　1、止痛药：中国人往往对止痛药存在很大的顾虑，认为它不能治病、会成瘾、有副作用等等，这些都是很不公平的偏见。其实当身体有疼痛的时候，止痛药是一个好东西，病人生了病很痛苦，这个“痛”字很重要，所以止痛药也就很重要，关键在于合理使用。在膝关节炎的治疗中，可以把止痛药分成外用和口服两大类。早期轻微疼痛的病人通过合理的非药物治疗措施，常常就可以不痛了，所以一般不需要用止痛药。
　　外用止痛药：中期的病人常有疼痛，首选外用止痛药。国内市场上有各种各样的外用膏药，以中成药为主，也有少数的西药外用药，基本上都可以选用。中医传统膏药的疗效个体差异很大，甲觉得很好的膏药，乙可能觉得很差，所以开始时有一个试用与适应的过程。最重要的是，不要去相信特效药和秘方，所有“包你好”的东东基本上都是吹的。
　　口服止痛药：发作期症状严重时可以加用短期口服止痛药，短期的范围可以是两三天到2个月以内。
　　首选的口服止痛药是对乙酰氨基酚，这是一个百年老药，对轻度疼痛有很好的止痛效应，胃肠道和肝肾方面的副作用也相对较为轻微，是目前全球销量最大的非处方止痛药，普通的药店里都可以买到，不需要医生处方，目前推荐每天的总量不要超过3g。对于更为严重的中度疼痛，可选的止痛药物有很多种类，最常用的是非甾体类消炎镇痛药，因为这些药物的化学结构和抗炎机制与糖皮质激素甾体抗炎药（SAIDs）不同，故又称为非甾体类抗炎药（NSAIDs），它们通过抑制病变部位的无菌性炎性反应来发挥止痛作用。我们平时常见的消炎痛、英太青、澳芬、非炎、芬必得、扶他林、戴芬、莫比可、西乐葆、安康信等等都是这一类药，区别在于止痛效果与副反应的程度。NSAIDs药物的主要副反应包括胃肠道与心血管两个方面，通常建议当症状严重时短期服用，“短期”是指2到3周，或者1到2个月，用于抑制炎症反应、缓解疼痛，从而提高生活质量，同时因为用药时间较短，可以很好规避药物的副作用。
　　以上的这些止痛药被称为第一阶梯止痛药，如果综合治疗加上较长时间的第一阶梯止痛药仍然难以缓解疼痛，严重影响生活质量，则需要考虑手术治疗，或者使用第二阶梯甚至第三阶梯等更高级别的止痛药。
　　第二阶梯的止痛药物包括曲马多和一些弱阿片类的药物，这一类药物通常直接作用在中枢神经系统，有较强的镇痛作用，但是对关节本身的炎性反应并无抑制作用。奇曼丁是其代表药物，其最常见的副反应是服药早期时可能会有恶心甚或呕吐，2-3天后会自动适应消失，以较小剂量开始服用可以大大降低这种副反应的发生率。因为奇曼丁的良好镇痛效果，新版的AAOS指南已将其评级调高至“强烈推荐”。
　　第三阶梯的止痛药为强阿片类药物，以吗啡为典型代表。但是，吗啡的副作用很多，包括恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制，最为麻烦的是作用时间较短，需要不停用药，而且还是针剂，使用极不方便。最令中国病人担忧的成瘾性其实并不是问题，当身体存在严重疼痛时，吗啡的成瘾性很低，而且，需要用到强阿片类药物的病人都是超高龄、无法手术的晚期OA病人，止痛才是重点，成瘾性并非关注焦点。比吗啡更好的选择是使用丁丙诺菲透皮贴剂，这种药物的镇痛效能是吗啡的30至50倍，只需极小的剂量就可以起到良好的作用，而且不存在呼吸抑制作用，成瘾性远低于吗啡，做成贴剂后可以持续使用一个星期，且影响洗澡。这种贴剂对于无法手术的晚期病人是极好的选择。
　　2、硫酸氨基葡萄糖：这是一类在文献与指南中都有很大争议，但在临床上却广泛使用的药物，指南中对它们的评价时升时降，很不稳定，最近新版的指南中将其评级降低，但问题在于美国人将药品级的硫酸氨基葡萄糖与超市售卖的食品补充剂混同评价，因此该指南在这一点上真正有价值的地方是其明确否认了保健品的作用。公认最优质的硫酸氨基葡萄糖是意大利罗达药厂生产的维固力，该厂是世界上最早研发硫酸氨基葡萄糖的厂家，也是目前在英国最权威的循证医学数据库中被证明可以有效治疗OA的唯一一个此类药品，其他厂商生产的同类产品至今尚未有更好证据证明其有效性。维固力的问题在于其从未向美国食品药品管理局（FDA）提出过审批申请，因此在美国市场上并无销售。在我国的香港、澳门、台湾三个地区，维固力为非处方药物，可以在屈臣氏和万宁两个超市买到，且价格约合大陆售价的1/3。除此以外，维固力在欧洲、中国大陆等世界其他地区都是处方药，必须医生处方。
　　3、透明质酸钠：近期的两个新版美国指南亦都对此下调评级，但各国医生都在临床实践中广泛使用此药物。我国的问题在于生产厂家众多，品质良莠不齐；我院采用的施沛特是国内最早量产的透明质酸钠，将近20年的使用经验已充分表明其可靠性。需要注意的是，膝关节腔内注射透明质酸钠是一个有创伤性的操作，因此不可过多实施，一般规定为每周一次，五周为一个疗程，每年可以重复两个疗程。关节腔内的注射是一个需要严格无菌的操作过程，以免造成关节感染。注射时需要病人伸直膝关节，从髌骨的两侧进针，有积液时需抽除积液，确保注射针头在关节腔内后再行注射。屈膝位时，髌骨被拉紧，无法从其两侧进针，若从两侧“膝眼”进针，会进入髌下脂肪垫内，注射后反会引致疼痛加重。
　　4、局部封闭：局封治疗可以有效止痛，但其持续时间仅为4周左右，且存在感染风险，并增加后期行人工膝关节置换手术时的感染风险，因此得不偿失，4周的短期止痛完全可以通过其他方法来达到。
　　手术治疗：
　　如果病人症状严重，明显影响生活质量，保守治疗难以改善，X片证实OA诊断且退变较为严重，则有手术指证，可以进行人工膝关节置换手术治疗。
　　关节镜冲洗手术已被明确证明为无效，许多OA病人在拍摄磁共振后，被报告为“半月板损伤”，因而去做关节镜冲洗与修补手术。但是，这是一个明确被否认的治疗方法，因为有强烈的循证医学证据证明该方法的无效性，美国医保自2010开始不再支付这一手术，欧洲各国自2011年、2012年开始相继跟进。关节镜技术在OA治疗方面唯一有效的手术是游离体摘除术。