带蒂肌瓣胸腔内移植治疗支气管胸膜瘘脓胸创面

　　目的：探讨带蒂肌瓣联合部分胸改治疗脓胸后胸腔内组织缺损的临床疗效。方法：脓胸发生后及时开窗清创，充分引流，选择合适的时机进行胸腔内修复。切除部分肋骨后封闭瘘口，用一个活多个肌瓣组织加强并填塞死腔。结果  收治35例患者，平均年龄56.3岁。其中支气管胸膜瘘19例、肺胸膜瘘3例、食管胸膜瘘3例、胃胸膜瘘2例、食管支气管胸膜瘘2例、食管破裂3例、外伤后脓胸2例、心脏搭桥后脓胸1例。6例患者带引流管出院，其余患者均一次顺利愈合。 6例患者中5例再次手术愈合，1例选择带管治疗。 结论  选择恰当的修复时机，确实关闭瘘口，充分考虑血管的既往破坏、多个肌瓣联合应用、肌瓣转移点上移，采用部分胸改加肌瓣转移的方法可以有效治疗脓胸后遗留的难治性巨大创面。
　　胸部手术后发生的残端瘘，比如支气管胸膜瘘、食管胃吻合口瘘等是肺切除或食管癌手术后的一种严重并发症，残端瘘发生后肺内的空气或食管、胃内容物瘘入胸膜腔，常导致脓胸。脓胸发生后的处理棘手，死亡率高，住院时间长，并且修复困难[1-3]。脓胸发生后需要及时开窗引流，控制感染，形成巨大的胸腔内死腔。脓胸后创面的治疗包括控制感染，促进肉芽组织生长，选择恰当的手术时机，正确处理瘘口，选用血供良好的合适肌瓣组织充填死腔[2-6]。国内目前仅有少数几家单位开展治疗[7-8]，多为个例报道，现将我们有关资料总结报道如下。
　　1、资料与方法
　　（1）临床资料
　　自2010年1月至2013年7月共收治35例患者，男性28例，女性7例，年龄14-72岁，平均56.3岁。发生脓胸的原因支气管胸膜瘘19例、肺胸膜瘘3例、食管胸膜瘘3例、胃胸膜瘘2例、食管支气管胸膜瘘2例、食管破裂3例、外伤后脓胸2例、心脏搭桥后脓胸1例。患者入院时均已在外院或胸外科行胸腔开窗引流手术。
　　（2）手术方法
　　手术分两步进行。第一步脓胸确诊后开窗清创，引流换药。在脓腔的表面切开皮肤，切除脓腔表面的肋骨，多为2-3根部分肋骨，尽可能使窗口开大。清除脓腔内感染的脓苔以及坏死组织，用双氧水、1‰洗必泰溶液、以及术尔泰冲洗伤口，伤口内盐水纱布填塞引流，定期换药，控制感染，促进肉芽组织增生。既往第一步手术大多由胸外科医师完成，往往不注意胸大肌或背阔肌的血供，将滋养血管切断，牺牲宝贵的可利用组织，现在我院多由整形外科医师设计切口，和胸外科医师联合完成。
　　创面充分准备后，二期肌瓣转移，修复瘘口，用血供良好的组织填塞死腔，关闭创面。肌肉瓣的选择依据原胸部手术切口、开窗切口的位置，以及脓胸的位置决定，选择肌瓣的血供良好，肌瓣的旋转点以及长度合适，利于肌瓣能够到达死腔的远端。一般情况下，一侧肺切除后常伴有膈肌上抬，纵膈向患侧偏移，脓胸的死腔大多位于胸腔的上方。常用的皮瓣为胸大肌肌瓣、背阔肌肌瓣以及背阔肌前锯肌瓣、腹直肌肌瓣、胸大肌乳腺瓣等联合肌瓣。当带蒂皮瓣不能使用时选择游离肌（皮）瓣。
　　沿瘘口周围切开皮肤，适度延长切口，剥离皮瓣，显露使用的肌肉组织，首先形成肌肉瓣。适当切除死腔表面的数根肋骨，一方面使肌肉瓣的旋转点上移，提高肌瓣的利用率，打通肌瓣胸腔内转移通路；另一方面适当切除部分肋骨后，进行部分胸改，可以减小死腔，节约组织。肋骨切除后切开增厚的胸膜组织，便于组织塌陷。
　　肋骨切除后显露胸腔内的瘘口，瘘口的关闭是手术的难点之一[2]。我们依据瘘口的性质选用不同的方法，单一瘘口选用周围滑膜翻转组织瓣，蜂窝状的瘘口选用耐维组织补片修复。用卵圆钳夹持纱布刮除脓腔壁，使光滑的包膜粗糙，形成新鲜创面。用双氧水、新洁而灭溶液、抗生素盐水冲洗伤口，更换手术器械。
　　将形成的肌瓣组织无张力置入胸腔内死腔，尽可能与瘘口周围组织缝合固定，填充死腔和加强瘘口的修补。瘘口位置很深，不能与周围组织缝合固定时，利用纤维蛋白胶水粘合固定，并在肌肉瓣的浅表面缝合，使组织瓣不容易滑出。于瘘口的周围放置负压引流管。皮瓣的供区同样放置负压引流。
　　（3）典型病例
　　病例1：男，63岁，左侧肺癌肺切除后发生支气管胸膜瘘，形成脓胸，开窗引流换药4个月，部分切除4根肋骨，使肌瓣旋转点上移的同时缩减死腔，用胸大肌肌瓣填塞。（1）脓胸开窗引流后；（2）部分切除4根肋骨，胸大肌肌瓣形成后；（3）胸大肌肌瓣填塞死腔；（4）伤口愈合后胸廓轻度变形。
　　病例2：男，54岁，因肺癌行左肺切除后发生支气管胸膜瘘，开窗引流换药3个月，部分切除4根肋骨，缩减死腔，用胸大肌联合侧胸壁组织瓣填塞。（1）脓胸开窗引流后；（2）术前CT显示胸部巨大死腔；（3）部分切除4根肋骨，胸大肌联合侧胸壁组织瓣形成后；（4）伤口愈合后胸廓轻度变形。
　　2、结果
　　本组患者平均住院时间16天，围手术期没有因修复手术而死亡病例。胸腔内修复时间距离开窗手术2-38个月，平均3.9个月。35例患者中有29例一次手术成功修复，其中修复手术时瘘口通过换药已经闭合的患者均一次手术修复成功。3例支气管胸膜瘘患者术后瘘口感染，带引流管出院，一例患者拒绝再次手术治疗，告知患者需要终生带管。另外2例半年后再次手术成功修复治愈。一例食管胸膜瘘患者术后进食流质时仍有少量露出，带引流管出院，3个月后瘘口自行愈合，再次入院顺利拔出引流管患者痊愈。2例胃胸膜瘘患者术后出院时均有小的瘘，但患者均拔除胃肠营养管，经口腔进食，保留瘘口周围的引流管出院，一个月后证实瘘口愈合，没有食物漏出后拔除引流管，伤口愈合。
　　本组病例依从性良好，所有患者均获得成功随访，随访时间2-30个月，平均随访时间6.42个月，治愈的患者均无胸腔内感染复发，患者均感到满意或十分满意，没有患者对胸廓的变形不满，只有一例因工伤钢筋插入胸腔内发生外伤性胸腔感染的患者表示将来对胸廓变形进行修复。
　　3、讨论：
　　胸腔内感染常导致脓胸的发生，患者往往全身状况萎靡，伴有发热，白细胞增高、胃纳差、死亡率高。治疗的第一步需要及时放出脓液，大量生理盐水冲洗伤口，有保留的刮除脓苔，防止损伤重要脏器，开放引流，伤口换药，控制感染。也可以用抗生素盐水持续灌注冲洗。及时胸腔开窗引流是治疗的关键，可以有效降低死亡率[2-3]。开窗后经过长时间的换药处理往往形成巨大的胸腔内组织缺损，是胸心外科领域公认的治疗难题。选择恰当的手术时机进行胸腔内修复是治疗的关键之一，需要等待感染控制，白细胞数量降至正常，发热消退，全身营养状况改善，肉芽组织新鲜后，进行胸腔内肌瓣转移，封闭胸腔[2]。一般换药2-3个月以上，本组病例平均在开窗手术后3.9个月进行修复，最长一例在外院换药3年多。
　　传统上胸心外科治疗脓胸的方法是进行胸改，即将一侧胸廓的肋骨大部或全部切除，促使胸廓塌陷以填塞死腔。其治疗效果不佳，成功率低且胸部的毁形严重。Clagett方法已有近50年的历史，理论上可以重复操作。方法是胸腔内瘘口封闭用肌瓣加强后，胸腔内灌注抗生素盐水，排除胸腔内的空气，皮肤严密缝合，达到水密封(water-tight)，胸腔内盐水逐渐吸收的同时肉芽组织生长，闭合死腔。该方法在临床上并没有得到推广应用[1]。瘘口的关闭是手术的关键步骤。支气管胸膜瘘发生早期可以在支气管镜下局部注射硬化剂，常需要多次重复进行[8-9]。发生脓胸胸壁开窗引流后，小的瘘口通过长时间换药可以自行闭合。未能自行闭合的瘘口有两种类型，一种是一个或二个孤立的瘘口，另外一种是蜂窝状瘘口，灌水鼓气试验时呈现为多发气泡。对于孤立的瘘口我们采用周围增厚的滑膜组织翻转缝合修复，然后用血供良好的肌肉组织加强；蜂窝状瘘口多为肺瘘，我们采用耐维补片缝合修补瘘口后用肌肉组织加强。肌肉组织加强后在瘘口附近的低位放置负压引流管。我们这组病例中有6例患者带管出院，经过1-3个月的持续引流，缓慢退管治疗均自行愈合，其余患者都顺利拔管，伤口拆线愈合后出院。
　　长时间脓胸会压缩肺部组织，形成巨大的死腔，除去经过数月或数年长时间换药肉芽组织增生死腔较小外，单纯一个肌肉组织瓣往往组织量不够，不能完全填塞死腔[2,3,5,6]。可以选择下列方法，（1）联合两个或多个肌肉组织瓣修复，如前锯肌瓣联合背阔肌瓣，胸大肌联合侧胸壁皮下脂肪以及前锯肌肌瓣完全填塞死腔。（2）肌肉组织瓣联合部分胸廓改形，去除上下2~3根肋骨，减少死腔后，胸腔内填塞联合肌肉组织瓣。（3）Clagett方法，胸腔内瘘口封闭用肌瓣加强后，胸腔内灌注抗生素盐水。我们根据胸部腔隙的大小，选择应用血供良好的肌肉组织瓣封闭死腔，同时进行部分胸改的方法进行修复，取得良好的治疗效果。
　　脓胸开窗后后大多伴有膈肌上抬，死腔常位于胸部的上端，胸腔内常用的填塞肌肉组织瓣有背阔肌肌瓣、胸大肌肌瓣、前锯肌肌瓣、逆行背阔肌肌瓣、腹直肌肌瓣等[1-7]。依据需要组织量的多寡，选择单一或多个肌瓣组织。
　　选择肌瓣时应注意原始肺切除等胸部切口，以及开窗引流手术对胸壁血管的破坏，由于胸心外科医师对皮瓣血供的意识不强，临床实践中经常遇到胸肩峰血管，或背阔肌被切断的情况，术前要正确评估选择肌瓣的血供。整形外科医师和胸心外科医师共同设计开窗的切口可以有效保留局部组织的血供。为了有效的利用肌瓣组织，需要将肋骨部分切除，达到肌瓣的转移点上移的目的。
　　引流管的放置是手术成功的关键之一。引流管的放置位置应位于瘘口附近的低位位置，不要直接放在瘘口表面。一方面使由于瘘口修补不确实导致的空气等漏出物及时得到引流，同时又不影响瘘口的愈合[2]。瘘口附近的负压引流管放置时间要长，本组约2-3周，待瘘口周围与肌瓣愈合后再拔除引流管，靠组织的塌陷与挤压使引流管口愈合。
　　选择恰当的修复手术时机，确实关闭瘘口，充分考虑血管的既往破坏、多个肌瓣联合应用、肌瓣转移点上移，采用部分胸改加肌瓣转移的方法可以达到有效治疗脓胸后遗留的难治性创面。