多个带蒂皮瓣联合移植修复下肢烧创伤等深度创面

　　目的 总结采用多个不同类型带蒂皮瓣联合移植修复严重下肢烧创伤等患者深度创面的临床经验。方法 应用20多种轴型血管蒂岛状皮瓣、肌皮瓣、局部筋膜皮瓣等修复236例下肢烧创伤等患者的271个深度创面。结果 271个创面用332个带蒂皮瓣修复，其中需要联合皮瓣移植的创面为28个；皮瓣完全坏死1例，部分坏死3例，其余皮瓣均完全成活，创面全部愈合。结论 带蒂皮瓣能满足下肢烧创伤深度创面的覆盖需要，根据烧创伤对局部组织损伤的程度选择恰当的皮瓣，必要时多个皮瓣联合移植能修复复杂创面。
　　严重创伤烧伤常导致患者深部组织严重损伤，肢体是烧创伤的好发部位，选择恰当的皮瓣及时覆盖创面、阻止间生态组织的渐进性坏死、填塞死腔、保护神经血管肌腱等重要结构是处理复杂烧创伤创面的关键。但下肢供动员的组织相对较少，创面修复较为困难。长期以来多数学者将游离皮瓣作为修复小腿远端和足深度创面的首选。但游离皮瓣存在并发症相对高，手术时间长等缺陷，尤其不适合在广大的基层医疗单位推广应用。1998年以来，我们采用多种带蒂皮瓣修复236例烧创伤患者271个下肢创面，其中28个创面为2个以上皮瓣联合移植，报道如下。
　　资料与方法
　　1、临床资料：本组烧创伤患者中男性192例、女性44例，年龄4～73岁。创面形成原因:烧伤116例(电烧伤48例，红钢机车等热压伤30例，热水袋22例，排气管16例)，创伤86例，慢性骨髓炎18例，体表或骨肿瘤9例，其他7例。烧伤总面积(2．98±3．04)％TBSA、其中Ⅲ度(2.32±2.49)％TBSA。271个创面分布情况：小腿164，足45、膝25、臀部21、大腿16。重要组织暴露情况：骨外露114例，肌腱外露79例，重要主干血管外露36例，神经外露17例，关节腔外露8例，其中部分病例合并有多种重要组织的外露。
　　2、方法：（1）皮瓣移植种类：合计形成各种皮瓣332个，其中腓肠肌肌皮瓣59个（内侧头51个、外侧头5个、内外侧头3个），腓肠神经营养皮瓣24个，隐动脉皮瓣23个，内踝上筋膜瓣21个，阔筋膜张肌肌皮瓣13个，比目鱼肌肌瓣11个，外踝上筋膜瓣10个，缝匠肌肌瓣9个，[展肌肌皮瓣9个，小腿后侧皮瓣8个，岛状足背动脉皮瓣7个，股前外侧皮瓣6个，足内侧皮瓣5个，腓骨长肌肌瓣4个，胫骨前肌肌瓣4个，其他肌皮瓣或皮瓣21个，其他筋膜瓣48个。（2）联合应用皮瓣情况：271个创面中243个均为1个皮瓣修复，其余28个创面为2个或2个以上皮瓣修复，其中10个为2个皮瓣修复，8个为3个皮瓣修复，6个为3个皮瓣，3个为5个皮瓣，1个臀沟附近特大复杂创面由5个肌皮瓣和1组筋膜瓣联合修复，这28个创面共使用89个皮瓣。（3）修复组织缺损范围：2cm×2cm～37cm×43cm。肌皮瓣的面积最小5 cm×7cm，最大36 cm×21 cm。（4）手术时间：202例烧创伤患者，伤后48 h 内手术29例次，2～7 d 86例次，7 d 后87例次。有56处创面先清创并用异种皮暂时覆盖，然后Ⅱ期修复；其余创面均I期修复。
　　3、观察指标：皮瓣移植后成活情况、质地及肢体外观、重要组织结构的覆盖情况，患肢功能恢复情况。
　　结果
　　本组共用各种皮瓣332个修复236个患者的271处创面，皮瓣大小(2 cm×3 cm)～(24cm×39 cm)。移植术后皮瓣完全坏死1例，边缘淤血、坏死3例，经植皮后创面覆盖，其余皮瓣均完全成活，重要组织结构完全有效覆盖。修复后皮瓣质地柔软，外观稍显臃肿者26例，17例经再次手术削薄，其余患者肢体外形满意。68例功能部位烧创伤的患者，术后肢体无挛缩，功能得到不同程度的恢复。
　　典型病例1．男，19岁，在高速驾驶摩托车时与轿车相撞，左下肢被温度约250度摩托车排气管压迫约3分钟，伴严重挤压撕脱挫裂伤。当地医院治疗，因拒绝截肢伤后16天转来我科。查见左小腿外固定支架固定，撕脱皮肤紫黑，左小腿胫骨结节至内踝水平为完全皮肤软组织缺损，在小腿中下1/3有约20cm范围为胫腓骨完全外露，胫腓骨前外侧无任何组织覆盖，肉眼可见胫腓骨黄黑色干枯多处骨折，该段胫腓骨后侧腓肠肌、比目鱼肌等组织完全缺如，裸露的胫后动静脉血管神经束下有少许胫后组织。左足背外侧有约１％TBSA的创面为焦痂和肉芽组织，左足完全无触痛觉，柘屈受限不能背伸。主要诊断: 左小腿左足热压伤撕脱伤、左小腿软组织缺损骨外露，左小腿胫腓骨多发性骨折，左腓总神经缺失胫后神经损伤。经术前处置，于伤后18天行清创＋左腓肠肌内侧头肌皮瓣旋转推进+左腓骨部分截除＋左侧比目鱼肌内侧头逆行转移＋筋膜瓣转移＋网状植皮术修复左小腿后内侧骨外露；伤后24天行右小腿腓肠肌内侧头肌皮瓣转移＋网状植皮修复左小腿前外侧骨外露组织缺损，伤后46天行断蒂术，住院38天于伤后54天患者创面基本覆盖出院。出院后３，６，１２个月，复查左小腿ｘ片，报左胫骨骨折段愈合欠佳，出院后１８个月ｘ片示左胫骨骨折愈合佳。患者左足无明显水肿，感觉恢复从左足底中央开始逐步向周边延伸，再由足背边缘向中央移行，目前踝关节以下感觉基本恢复。患者小跑时左足稍跛，余无任何障碍，能驾车。
　　典型病例2：男，40岁，被卡车撞伤，致腹痛、双臀及双大腿后侧撕脱。当地医院急症行空肠肠段切除，转省医院行清创、抗感染等治疗50天，因创面巨大难以修复，局部感染严重有威胁全身可能，以及股动脉等大血管裸露随时有破裂危险，省医院拟行双下肢截肢，患者拒绝截肢于伤后50天转来我院。入院查体见：双侧臀肌及双大腿后侧37×43cm2面积巨大创面，肌群大片坏死，创面有脓性分泌物，恶臭，大量渗出，基底为水肿老化的肉芽组织，在左右臀沟附近分别有260、340ml的两个巨大空腔，深达股骨和坐骨深部，腔内股动静脉裸露，双侧坐骨结节和骶尾骨外露。双下肢肌力0级，肌张力低，腱反射未引出，病理反射未引出，双侧股动脉搏动减弱。入院主要诊断：1、双臀大腿后侧撕脱伤；２、双臀、大腿后侧肌肉软组织坏死；３、双下肢截瘫；４、空肠肠段切除术后。入院后治疗经过：入院后经清创换药创面细菌培养和全身抗感染营养支持调整内环境等治疗，先后于伤后67天行清创＋左半腱肌半膜肌肌皮瓣逆行转移＋局部筋膜瓣转移＋游离植皮术，伤后74天行阔筋膜张肌肌皮瓣、股直肌、缝匠肌肌皮瓣转移＋局部筋膜瓣转移＋植皮术。患者臀部空腔被半腱肌、半膜肌、股直肌及缝匠肌完全填充，坐骨结节等创面被阔筋膜张肌和局部筋膜瓣完全覆盖，其余创面拉网植皮。住院32天于伤后82天患者创面基本覆盖出院，出院后跟踪随访,患者创面未出现反复,并于伤后13个月起能拄杖行走，目前生活基本能自理。
　　讨 论
　　显微外科发展30多年，游离皮瓣移植日趋成熟，但即使在国内和国际上最早开展该项技术的大单位，循环障碍的发生率仍在4％，有资料表明多数医疗单位游离皮瓣血供障碍的发生率仍在5-10％之间徘徊[1]。Pinsolle V对215例小腿和足软组织缺损的患者的总结提示，相对于游离皮瓣局部皮瓣不但并发症发生率明显低，而且并发症不严重，因此90年代以来局部带蒂皮瓣已取代游离皮瓣成为修复小腿远端和足组织缺损的主要皮瓣。应用局部皮瓣修复创面符合创面修复的从简原则，且能为多数医院烧伤外科的绝大多数医师所掌握。本结果显示271个创面中243个均为1个皮瓣修复，提示绝大多数烧创伤深度创面能被单个局部皮瓣所覆盖。
　　局部皮瓣存在转移中蒂部需要消耗组织的缺陷，在设计时要尽量就近选择,如典型病例2,我们直接从患者的大腿前方做切口用股直肌、缝匠肌肌皮瓣转移，该肌瓣转移半径小，路途消耗组织量少，有效转移组织多，对供区影响小，符合受区的生理需要。近年来，分离可靠穿支进行180度旋转后再推进覆盖的方法比较好的解决了局部皮瓣蒂部消耗组织的缺陷，正受到重视，本组有部分皮瓣就采用了这种方法。
　　但在遇到部分范围较大或复杂创面时局部皮瓣仍有组织量不足的缺陷，Pinsolle V认为这种情况下应将游离皮瓣作为首选[2]。国内一些烧伤中心较多开展这方面工作，比较早就提出遇到复杂巨大的创面也可以通过联合皮瓣移植解决创面的修复问题[6]，与我们总结的结论是一致的，本组有28个创面就通过联合皮瓣移植达到覆盖目的。对大血管神经等重要结构先由血运丰富的肌瓣覆盖再叠加皮瓣效果更佳。因此局部非游离皮瓣基本能胜任下肢大多数创面的修复。
　　随着解剖学的发展，皮瓣供区几乎遍及全身各个部位，多达70多处，多能满足邻近创面缺损的修复，在具体术式的选择上要根据医师的临床经验和对移植皮瓣应用的娴熟程度。本组修复下肢271处创面使用的20多种332个皮瓣中，腓肠肌肌皮瓣、腓肠神经营养皮瓣、隐动脉皮瓣和局部筋膜瓣这4种皮瓣使用量为193个，占总数的58.1％，可见上述几种解剖清晰、操作分离容易的皮瓣是修复下肢尤其是膝关节以下创面的最常用皮瓣。分析原因，这4种皮瓣主要适用于膝关节以下创面，本组271个创面中，膝关节及其以下创面总数为234个，占创面总数的86.3％。
　　在社会文明程度不断进步，患者知情权越来越得到重视的今天，治疗方案的选择中患者的参与度不断提高。当高能量所致毁损伤的下肢在保肢和截肢间徘徊，尤其是保肢的尝试很可能失败时，患者辗转多家大的医院希望不牺牲患肢以外的正常组织，而是充分利用可能截去的毁损伤肢体来尝试保肢的情况逐年增加，这对通过应用局部皮瓣修复下肢的复杂创面提出了更高的要求。