对于复发性肩关节前脱位,早年的标准治疗方式为关节切开修补。一般要通过前侧切口把肩关节打开,劈开肱骨头前侧的肩胛下肌,显露修复其底面的关节囊-盂唇结构。基本修复方式是把撕脱的盂唇重新缝回肩胛盂,再把关节囊错叠缝合(图4)。对于一般的肩关节脱位,关节切开修复方式在防止脱位复发方面还是有效的。但是,因为创伤大、对肩胛下肌的干扰,术后肩关节外展、外旋功能多明显受限。虽然患者术后肩关节脱位复发率不高,但是因为该手术对日常生活功能和运动的影响,患者反而感到不满意。切开手术对那些以投掷运动为职业的患者影响最大,术后恢复投掷运动的几率很低。
关节镜技术在肩关节的应用为肩关节脱位的修复带来曙光。虽然关节镜下的基本修复方式还是把撕脱的关节囊-盂唇重新缝回肩胛盂,但是这种手术方式不切开关节,也避免了对肩胛下肌的破坏,术后肩关节外展、外旋功能影响很小,患者满意度高。随着肩关节镜技术的普及,目前对于复发性肩关节前脱位,常规的治疗就是关节镜下关节囊-盂唇的修复。关节镜下修复的关键修复步骤是把撕脱的关节囊-盂唇钉回肩胛盂。一般使用3-4枚带线锚钉,先把锚钉钉到肩胛盂上,再利用所带的线把关节囊盂唇拉回肩胛盂(图5)。
对于医生来讲,关节镜下肩关节前脱位的修复学习曲线较长。在应用早期,关节镜术后肩关节脱位的复发率要高于切开修复。但是一旦技术成熟,能取得与切开修复相近或者更好的防止脱位复发的效果。目前,关节镜下关节囊盂唇修补在国内处于逐步普及阶段。
复发性肩关节前脱位手术治疗的困局。
然而,作为医生来讲,掌握关节镜下关节囊-盂唇修复技术并不意味着万事大吉,而只是意味着技术的起步,因为关节镜下关节囊-盂唇修补的效果还远未达到满意。复发性肩关节前脱位关节镜术后再脱位的发生率为5%-15%。如果算上术后脱位无复发但是有不稳或者明显疼痛的患者,肩关节脱位术后的整体失败率可能要达到10%-30%,在某些患者群体失败率会高达2/3。手术失败即意味着时间、经济、身体和精神成本的耗费。
研究表明,有一些因素易导致肩关节脱位修复后的失败。首先是年龄因素。年纪越轻失败率越高。这与年轻患者损伤特点、修复后愈合特点以及修复后肩关节承受的应力有关。第二,运动水平或者运动状态。从事竞技性运动者比从事休闲运动者失败率高,从事休闲运动者比不事运动者失败率高。第三,运动类型。从事对抗性体育运动和强力外展、外旋(后上方挥臂)活动者失败率高。第四,关节囊的过度松弛或者关节囊缺陷。全身关节囊松弛度越重,关节囊缺陷越重,手术失败率越高。第五,肩胛盂和肱骨头的骨缺损。骨缺损的程度越高,手术失败率越高。
医生需要针对不同的患者,分析其所具有的易发因素,掌握和采取除关节镜下关节囊-盂唇修复技术以外的手术技术,来消除或者规避这些易发因素带来的影响,从而降低失败率。