如果肩关节前脱位患者为中老年人,平时不做运动或者只做些休闲运动,没有关节囊韧带松弛,也没有肩胛盂和肱骨头的骨缺损,则为理想的肩关节脱位手术患者。这类患者行常规关节囊-盂唇修补手术的失败率最低,显性失败率(重新脱位)只有5%,加上隐形失败率,总的失败率可能有10%。对于这部分患者,应当在第一次常规手术时就增加措施以进一步降低失败率,还是在第一次手术时只做常规手术,等失败以后再做补救手术,需要综合考虑费用、风险和效益,再做决策。
理想的肩关节前脱位手术患者,之所以手术治疗会失败,一部分人是又承受了过度外伤应力,而那些未承受超高强度应力而失败的患者,其主要原因是修复的关节囊-盂唇与肩胛盂的愈合不佳。关节囊-盂唇修复后,因为全身及局部组织环境的关系,并非所有人的组织愈合都能满意。组织愈合不佳必定导致一般应力状态下肩关节脱位或者不稳复发。
所以,为了提高这部分患者的疗效,需要采用能促进关节囊-盂唇与肩胛盂愈合的技术。一种方法就是改进现有的关节囊-盂唇的单排锚钉修补方式,采用双排锚钉修补,也就是在肩胛盂前缘和肩胛颈部分别植入两排锚钉,通过这两排锚钉把关节囊-盂唇拉回肩胛盂。比起单排修补,双排修补增加了修复强度,更重要的是增加了关节囊-盂唇与肩胛盂的接触面,有利于改善关节囊-盂唇与肩胛盂的愈合(图6)。双排修补在技术操作上并未增加太大难度,较普通修复仅需要多花半小时时间,只是需要多花一排锚钉的材料费。如果医生已经熟练掌握常规修补方法,患者经济承受能力较好,可以尝试该方法。
另外一种方式为植骨增强手术。在进行关节囊-盂唇修补时,在肩胛盂前缘,也就是关节囊-盂唇与肩胛盂的对合区域补充一定量的骨质(异体骨块或者自体骨块)。我们的研究发现,植骨手术以后,在关节囊-盂唇愈合的过程中,补充的骨质会逐步被吸收替代。在骨质吸收替代的过程中,不仅会明显促进关节囊-盂唇的愈合,而且能增强前侧的关节囊-盂唇-肩胛盂联合体(图7)。相比于常规的修补手术,采用植骨增强的修补手术最后形成的新的关节囊-盂唇-肩胛盂联合体要厚实得多,修复后失败的几率也要小得多。
采用肩胛盂悬吊植骨的方法,以及特殊的微创植骨器械,植骨手术操作容易,较常规修复手术仅仅需多花10-15分钟时间。另外,较常规的修复手术,植骨增强手术仅增加了一个异体骨块的材料费(当然,也可以从身体其他部位取自体骨以节省费用),从费用、风险和效应方面分析,是一个很好的选择。目前,肩关节前脱位的二联手术(关节囊-盂唇修补和肩胛盂植骨)成为我们的标准手术。