甲状腺手术发展史及技巧

　　甲状腺外科已有一百多年历史，出现了Kocher、Mayo、Lahey、Clark、Thompson、Schwated、Lore、Reeve、Delbridge等甲状腺外科先驱。尤其在近几十年，甲状腺外科技术发展日趋成熟。在手术技术上主要的改变是已经从“外侧解剖”到“包膜解剖”，这使得处理喉返神经(RLN)，识别交感神经－喉神经吻合支，常规识别喉上神经外支（EBSLN）以及如何在术中保护甲状旁腺成为一个焦点。本文将就从甲状腺外科历史及手术技巧等方面来讲述甲状腺手术中的外科技巧。
　　一、甲状腺外科的发展历史
　　对甲状腺手术最早的可信记录来自13世纪的Salerno学校，当时使用的技术局限于用热铁烙、用线扎等，残余的甲状腺组织很快复发。1808年，巴黎的Guillaume Dupuytren首次较好地阐述了全甲状腺手术中的解剖,他描述为结扎四个动脉，通过锐性分离摘除甲状腺肿，术中几乎没有失血，但是不幸的是，患者死于休克。Theodore Billroth开始了现代甲状腺外科时代，最初，在苏黎士，他统计这种手术有40的死亡率，因此放弃了它。然而，到了1877年，他搬到维也纳，许多关于败血症的问题被解决，因此他报道了甲状腺手术只有5的死亡率。Billroth采用了保守的甲状腺次全切除术，然而，尽管甲状腺功能低下和手足抽搐很少，但是仍然有显著的死亡率，并有36的患者喉返神经损伤。Theodore kocher于 1883年报道了101例甲状腺手术，其中包括18例全甲状腺切除。没有人复发， 1895年，他报道了900例甲状腺手术，只有1的死亡率和极少的并发症，1909年，他因此而获得了诺贝尔奖--第一个获此殊荣的外科医生。于此同时，而1907年Halsted和 Evans就详细地描述甲状旁腺的血供。1926年Lahey第一个在甲状腺部分切除病人中成功进行甲状旁腺自体移植。
　　1937年Coller和 Boyden建议在结扎甲状腺上极分支血管以保护喉上神经(SLN)，到2004年法国Page正式提出环甲间隙的概念。
　　喉返神经（RLN）最早1938年由Frank Lahey提出在甲状腺手术中解剖暴露（expose）喉返神经。后发展到1987年Schwartz的使看见（visualize），一直到当今2002年Delbridge的遇见（encounter）。Video-Assisted Thyroidectomy VAT
　　(Video-Assisted Thyroidectomy VAT)甲状腺微创外科1996年由Gagner提出，1997年 Miccoli发展至颈部小切口内镜辅助下甲状腺手术（Minimally Invasive Thyroidectomy MIT）。
　　甲状腺包膜解剖技术（Caspsular Dissection）先由Halsted1907年提出，直到1973年美国Thompson详细介绍这项甲状腺包膜解剖技术，后经Reeve(1987)、Delbridge(1992)进一步发展成熟。甲状腺外科包膜解剖的技巧，这是现代甲状腺外科技术的一个巨大革新。
　　二、甲状腺腺叶切除手术过程
　　标准的甲状腺腺叶切除术是甲状腺外科手术中的最基本手术。掌握了标准的甲状腺腺叶切除术也就意味着将可能完成所有的甲状腺手术。因为全甲状腺切除也就是双侧甲状腺腺叶切除。下面就甲状腺腺叶切除手术过程作一系统阐述。
　　2.1 麻醉与体位
　　随着甲状腺外科技术的不断发展，全身麻醉在甲状腺手术上的应用越来越广。颈丛麻醉及局部麻醉等麻醉方式最终将会退出甲状腺手术舞台。全身麻醉有着颈丛和局部麻醉等麻醉方式无法可比的优势：在这种麻醉状态下，即使手术时间再长，患者也毫无痛苦及任何不适，术者不应担心患者术中的配合问题。况且随着喉返神经解剖技巧的不断提高，术中对患者的试声已无任何必要。体位一般使麻醉的患者处于仰卧位,在肩部下放置一个支撑物体使得头部被延伸, 应该注意不要过分延伸颈部以免术后不适,尤其那些有颈椎病的人。
　　2.2 切口、电刀和放大镜
　　现在甲状腺手术的切口一般采用低领式切口，常规消毒和铺巾后，一般沿颈部皮纹切入，切口长短按肿瘤大小决定，一般5－6cm即可，电刀我们采用的是脚控式电刀，该电刀可使用11号尖刀片，使用这种电刀的优点有以下几个方面：1、脚控电切或电凝，术者的手就可以不必拘于操作电切或电凝，而是更灵活方便，可以完成更多精细的外科操作；2、甲状腺手术本来就是一种精细操作，使用尖刀片，可以使手术中的电刀与组织的接触面更小，对组织的损伤更小，这样就可以完成许多更精细的操作。
　　甲状腺精细手术（precise operation）最早1970年由Riddel提出，1998年丹麦Nielsen介绍显微甲状腺外科（microsurgical thyroidectomy）,本人现多采用2.5倍手术放大镜做手术。
　　2.3 手术过程
　　由皮肤切开至颈阔肌与带状肌的层面后,在颈深筋膜浅层之浅面将皮瓣与颈阔肌向上分离至甲状软骨切迹稍上，向下可不分或稍分皮瓣至胸骨切迹上缘，这一层面是一蜂窝组织间隙，血管微细且少，电刀经过即被分离而不出血，分好皮瓣后，上下缝线固定。用电刀沿颈白线切开，并分离开两侧带状肌，切开气管前筋膜（相当于甲状腺假被膜），在甲状腺真假被膜的间隙内分离，将带状肌从甲状腺真被膜浅面拉向外侧，即可显露甲状腺前面并看到位于其外侧的颈内静脉，肿瘤较大时可切断胸骨甲状肌内侧可增加甲状腺上极的暴露。巨大肿瘤可采用带状肌外侧入路手术。助手用甲状腺拉钩把带状肌向患侧拉开，充分暴露术野，为了解手术前检查不能显示的病理症状,要小心仔细的触诊和视诊甲状腺腺叶，然后开始解剖和分离甲状腺侧面,找出甲状腺中静脉并予结扎,这样可以使得腺叶周围充分回缩，避免了在分离甲状腺上极时有撕裂甲状腺中静脉的危险。甲状腺上极血管一般存在甲状腺上极表面的中间,通过钝性分离环甲间隙,可见环甲肌,甲状腺上极向侧面回缩.横穿的小血管要逐个结扎,从上向下解剖,为了避免损伤喉上神经外支,应该贴近甲状腺包膜逐个分离甲状腺上动静脉的分支并予结扎.尽量不结扎甲状腺上动脉后支血管，以保护甲状腺上旁腺的血供。即“甲状腺上极脱帽技术”。这样自然保留了甲状腺上旁腺。直到甲状腺上极可以充分游离,如果存在甲状腺锥体在这个时候应该把它全部分离,可以从环状软骨下气管表面的进路,分离甲状腺峡部.
　　甲状腺上极充分游离后，开始逐个分离和结扎进入甲状腺腺体的甲状腺下静脉和动脉,此时的关键是要处理好位于包膜的三级血管分支,逐步结扎和分离它们,逐步向后到甲状腺下动脉和喉返神经的区域，在这个过程中，助手将甲状腺侧叶向内翻起，主刀左手持蚊式钳靠近甲状腺真被膜镊起连于甲状腺的蜂窝组织，右手握电刀贴近真被膜切开，使甲状腺侧叶带着光滑的真被膜被游离，到接近甲状腺侧叶后缘时即可见到喉返神经和甲状腺下动脉的分支，注意不要结扎甲状腺下动脉的总干或其上下分支，而是结扎切断进入真被膜的三级血管分支，一些微小分支电刀经过后即不出血。如此进行甲状腺游离可以保证喉返神经和甲状旁腺不受损。
　　上极和下极甲状腺都被游离后,将甲状腺侧叶整个向内翻转，在看清和保护好喉返神经的情况下，在神经内侧将甲状腺侧叶内侧面及峡部紧贴气管分离同时切断甲状腺侧韧带，在喉返神经内侧可能出血，可用缝针沿神经平行方向进出针加以缝扎止血。甲状腺游离至对侧气管旁时断甲状腺，残端间断褥式缝合止血，针针要交叉缝。，完成腺叶切除后术，生理盐水清洗创面，术腔彻底止血,放置负压引流管，然后缝合皮肤，手术完成[3]。
　　三、手术中的难点
　　甲状腺手术是一种精细手术，手术中的难点一般在以下3个方面：一是喉返神经的识别与保护，二是喉上神经的识别与保护，三是甲状旁腺的识别与保留。这要求术者要有娴熟的头颈外科操作技巧并对颈部解剖十分熟悉。
　　3.1识别和保护喉返神经
　　喉返神经的识别与保护是甲状腺手术中的关键，找到喉返神经而不是回避喉返神经是甲状腺手术中不损伤喉返神经的最安全方式，这点已经得到公认。对于鉴别喉返神经的理想方法和解剖标志向来有争议。传统的外科方法即在气管食管沟处找喉返神经现看起来并不是很有效，因为手术解剖与尸体解剖毕竟会有所不同，手术解剖过程中由于对甲状腺叶的牵拉，往往使喉返神经偏离气管食管沟或者气管食管沟在牵拉下根本就不明显或消失。也有些学者主张先找到甲状腺下动脉下，然后再找喉返神经下端，但是由于神经与血管解剖存在着大量的变异性，有时候用这种方法找喉返神经也会显得很困难。我们的经验是从环甲关节附近找到喉返神经远端，然后顺着喉返神经的走向找到喉返神经的近端，因为喉返神经的入喉点在环甲关节是恒定不变的。甲状腺下极被分离的过程中，要注意喉返神经会在此区域被解剖到，或在Berry韧带区的上面可以看到喉返神经,如果不能全
　　程解剖神经,就应该通过它的方向和纵行神经的走向而去识别它此时要鉴别舌下神经降支和交感神经与喉返神经的吻合支，千万别把它们当作不返的喉返神经而误伤了还未被发现的喉返神经。看到喉返神经后应紧贴着甲状腺包膜侧解剖,而不要刻意去暴露它，这样在理论上神经被一层筋膜覆盖和保护,可以把血液供应的损伤减小到最低。在远离喉返神经区域,使用电刀止住气管上的出血点可以保证充分的止血.处理喉返神经旁边的小部分组织可使用双极电凝.采用小血管缝扎的方法缝扎Berry韧带区的麻烦出血点是很安全的。这种方法100％可以找到喉返神经，如果找不到神经请大家注意以下几种情况：1、喉返神经不返；2、甲状腺癌腺外病变包裹了神经；3、遇上巨大的Zuckerkandl结节使喉返神经看起来象进入了腺体，4、解剖变异尤其是右侧多于左侧。
　　3.1.1 识别交感神经和RLN的吻合支
　　颈部交感神经节和喉返神经间存在偶然的直接联系（交感神经和RLN的吻合支，SILAB），现在认识到交感神经节和喉返神经间及喉上神经外侧支（EBSLN）间存在很多的直接吻合支，已经报道有高于2的SILAB粗于喉返神经而被误认为不返的喉返神经，使得真正的喉返神经有被切断的危险。术中，如果对于明显吻合支的来源有任何怀疑的话，就应该从侧面追溯回去。不返的喉返神经是来自于迷走神经的，然而SILAB常常起源于颈交感神经中间节或偶然来自颈交感上或下神经节。偶而，交感神经干起源于颈上神经节，伴随着EBSLN，通过一个较远的分支，沿着Galen神经与喉返神经交织在一起，虽然这神经本身被认为含有初级感受器和一些运动纤维。分支也可能离开RLN直接进入甲状腺实质，为了避免切断任何一个小的真正的喉返神经的上级分支，任何这样的看起来象要进入甲状腺实质的分支应该小心地检查。这点在甲状腺切除术中识别交感神经的吻合支的存在非常重要。
　　3.2 常规识别喉上神经外侧支（EBSLN）
　　喉上神经外侧支(EBSLN)曾经被称为甲状腺手术被忽视的神经，大多数外科医生简单认为，只要避免暴露神经就可以防止神经的损伤。然而，现在认识到EBSLN的损伤是相对普遍存在的，也存在引起潜在的显著损伤可能，特别对那些靠声音工作的患者如播音员等。在我们单位的方法一直是试图找到神经，虽然这点以前只有60的患者做到了。最近Aina 和Hisham认为90以上的患者EBSLN可以被常规找到，这个水平已达到内分泌外科领域的一个新的基点。作者认为找到这神经的关键是在甲状腺上极内侧缘与环甲肌间的无血管平面中去寻找，通过得腺叶向侧面回缩利于本操作。如果神经将要被识别和保留，根据CERNEA分级应该警惕EBSLN的位置变异是必须的。1型:EBSLN与甲状腺的位置关系相当清楚，在甲状腺上极1厘米以上的地方就直接进入环甲肌，２a型:当神经进入腺叶实质，他们通过甲状腺上极血管的邻近区。２b型:神经穿过甲状腺腺叶前部的表面。在避免神经的损伤时要警惕解剖的变异,这点非常重要，例如Galen神经,它是RLN和EBSLN之间的直接联系。
　　3．3.Zuckerkandl结节
　　1902年,Zuckerkandl最先提出Zuckerkandl结节，这个结构是个特殊的解剖结构。Zuckerkandl结节可以在将近2/3甲状腺术患者中发现。根据pelizzo所说方法，它可以根据大小分级分为０-３级。特别当甲状腺本身相对很小的时候，它是局部受压症状的来源。另外，Zuckerkandl结节的重要性是，在手术中如果没有寻找和并予切除，它可能是持续的、不能缓解的压迫症状或复发的来源。
　　理解Zuckerkandl结节的解剖是安全性甲状腺外科切除的核心，它通常侧部变大，以至于喉返神经看起来象从其侧面的裂隙进入甲状腺实质，一个一些外科医生通常描述为神经进入甲状腺实质的位置。即使最先未明显见到喉返神经，Zuckerkandle结节较早的立体位置通常使得RLN很容易安全的解剖。然而一个不常见的，但是高度危险的位置是RLN从侧面进入到一个变大的Zuckerkandl结节，使得在解剖这结节时有较高损伤RLN的危险性。另一个重要方面，正常的上甲状旁腺来源于第四鳃裂,常常与Zuckerkandl结节紧密相连。
　　3.4 甲状旁腺的识别与保留
　　许多年来，在甲状腺手术中保留甲状旁腺的基本原则是原位保留所有甲状旁腺的血管支。另外，普遍认为明显保留下来的甲状旁腺应维持棕褐色，这易于鉴别，并可因此完整保留下来。在作者所做3000多例手术中，未发现一例永久性甲状旁腺功能低下的病人。暂时性甲状旁腺功能低下的发生率极低（0．4）。这可能是因为被保留下来的甲状旁腺组织发生不可知的或迟发性的局部缺血所致。现在认识到，不仅解剖一个终极血管的甲状旁腺是相当费时的过程，尤其是当旁腺位于甲状腺表面较高位置时，但它却不是保留甲状旁腺所必要的。许多情况下，费力地在每一个血管终支上解剖甲状旁腺，然而不久后血管却栓塞了，出现这种情况是因为纤细的供血血管血栓形成或者在包膜解剖时腺体的肿胀和水肿所至。在个别患者,没有血管终末支,使得这些旁腺被固定在甲状腺表面的侧边较高的位置，使得终极血管不容易被解剖.或者终极血管已经被损伤.若是术中对甲状旁腺的存活有任何疑惑的话,可以把它切除下来,切成1毫米的方块,移植到胸锁乳突肌附近。