探讨内镜辅助甲状腺手术中不损伤喉返神经的可能性。方法：2004年12月至2006年6月82例患者，采用内镜辅助，用高频超声刀为主操作切除病灶。次全切除术应在甲状腺组织中进行，全切应在保证完整保留甲状腺后包膜下操作，术中不显露喉返神经。结果：手术全部顺利完成，均无大出血、喉返神经等严重并发症发生。
1991年我国开展第一例腹腔镜胆囊切除术，近年随着腹腔镜技术的成熟和推广，内窥镜微创已被广泛用于外科各种手术（胃肠肿瘤、胃减容术、胆总管、胰腺、肝、甲状腺等等）。1997年Huscher等完成首例腔镜甲状腺腺叶切除术，国内由仇明等在2001年完成首例腔镜甲状腺切除术。喉返神经损伤一直是甲状腺手术关注的重点，传统手术经过多年的经验积累，已有很多措施避免喉返神经的损伤。微创甲状腺手术是近年开展的手术，对于该术式术中喉返神经的保护，我们借鉴传统手术的经验，形成微创甲状腺手术的固定模式，在开展的82例手术中没有一例发生喉返神经损伤，现将经验总结如下：
2005年2月至2006年1月82例患者，男，11例；女，71例，中位年龄24岁（19－45岁），甲状腺Ⅱ度肿大65例，Ⅰ度肿大17例，单个腺瘤32例，多发腺瘤50例，双侧腺瘤35例，B超提示腺瘤大小平均为2.1cm（1.1－3.4cm），10例甲状腺腺瘤摘除术，56例甲状腺次全切除，16例一侧甲状腺全切。同期50例女性病例接受传统手术作对照。
微创手术方法
设备器械：高频超声刀（奥林巴斯公司），蛇牌3.5mm内窥镜，小型拉构，及其它剥离器、分离钳、剪等。
手术方法：手术在气管插管全麻下进行，患者平卧头稍后仰位，胸骨颈静脉切迹上一横指颈横纹（约2.0cm），取中线对称的约1.8－2.0cm弧形切口，小圆刀切开皮肤和颈括肌，电刀适度游离上下皮瓣，纵向切开白线约3.0cm，分离甲状腺周围间隙，小型拉构悬吊，在30度广角硬镜直视下，充分游离甲状腺周围粘连，建立镜下视野。用超声刀分离切断甲状腺中静脉，甲状腺下极血管、峡部、悬韧带、上极血管及甲状腺组织，次全切除保证在甲状腺组织内操作，全切除保证甲状腺后包膜完整，术中不暴露喉返神经与甲状旁腺。
结果
82例内镜辅助甲状腺手术均顺利完成。肿瘤大小为（2.10±1.16）cm（0.6cm－3.6cm），平均手术时间为42min（30min－82min）,平均住院时间3天，术后平均疤痕长度为1.9cm，术中均不放置引流。50例传统手术对照组手术均顺利完成。肿瘤大小为（2.23±1.21）cm（1.0cm－3.9cm），平均手术时间为40min（32min－65min）,平均住院时间5天，术后平均疤痕长度为5.8cm，22例术中放置引流，平均引流量为35ml。两组病例均无大出血、喉返神经等严重并发症发生。
讨论
喉返神经损伤是甲状腺手术最常见的并发症之一，国外报道术中喉返神经损伤率约为0.4％－3.9％；国内文献报道其发生率约为0.8％－7.8％。腔镜甲状腺手术喉返神经损伤目前没有大宗病例统计。
传统甲状腺手术中对于预防喉返神经损伤，喉返神经显露与否一直存在争论，虽然近年支持显露者报道其显露组喉返神经损伤率明显低于不显露组，存在统计学意义[7]，也反对者却认为在显露喉返神经过程的同时也增加了喉返神经的损伤机会。喉返神经损伤的类型有切断、结扎、电灼、钳夹、挫伤及牵拉伤等。国内一组探查喉返神经损伤病例报告：喉返神经被缝线结扎、瘢痕粘连压迫、断离分别为43％（28/65）、9％（6/65）、48％（31/65）。理论上：胸骨切迹径路腔镜甲状腺手术由于其直视效果、视觉放大效应、超声刀“无血”技术，可以避免结扎所致的损伤，应该取得比传统甲状腺更低的喉返神经损伤率。
腔镜辅助甲状腺手术临床是安全可行的。近年比甲状腺更复杂的手术如胃癌、胰腺肿瘤、胆总管等手术均在临床取得肯定成效，腔镜微创治疗上述疾病并没有比传统手术发生更高的并发症。2004年Miccoli[10]等回顾分析427例内镜辅助下切除甲状腺的实践指出，内镜下辅助甲状腺切除术在手术时间和术后并发症与传统甲状腺手术相比无差异。本组资料提示胸骨切迹径路内镜辅助甲状腺切除无并发症，手术时间与传统甲状腺手术没有明显（p<0.05），早期手术时间较长，随着手术的熟练，手术时间较传统手术已有缩短。
结合本组病例，作者体会在具体操作过程中，次全切除术应在甲状腺组织中进行，全切应在保证完整保留甲状腺后包膜下操作，这样可避免损伤甲状旁腺和喉返神经，术中可不必常规暴露喉返神经。王存川[11]等也报道在147例腔镜甲状腺切除术中，没有显露喉返神经，术后没有1例喉返神经损伤。腔镜甲状腺手术也有喉返神经损伤的报道，仇明[12]报道的5例术后发生短暂喉返神经麻痹的患者，肿瘤直径均大于3cm，因此很多作者均将甲状腺肿瘤直径小于3cm列为腔镜甲状腺手术适应症之一。
腔镜甲状腺手术多在全麻下手术，较传统局麻下手术，患者具有更好的顺从性。对于复杂甲状腺手术，术中喉返神经实时监控可全程对神经功能进行实时监控，术中可以准确辨认识别喉返神经并预警可能的神经损伤，而且不必要显露喉返神经，近10年来喉返神经术中实时监控技术已在国外常规应用，并获得良好的效果，腔镜甲状腺手术结合术中喉返神经实时监控有望真真做到喉返神经的零损伤。
