螺旋CT在疑难腹部损伤中的诊断价值

　　探讨螺旋CT在疑难腹部损伤中的诊断价值。方法  前瞻性分析2003年8月至2005年11月急诊收治疑难腹部损伤87例患者，分为传统组41例，CT组46例，比较两组非治疗性剖腹探察率、平均术前手术时间、术后并发症。结果  传统组非治疗性剖腹探察15例，平均术前手术时间25小时，术后肠瘘7例，死亡5例；CT组非治疗性剖腹探察2例，平均手术时间11小时，术后肠瘘2例，死亡1例。结论  螺旋CT是疑难腹部损伤的有效诊断手段。
　　疑难腹部损伤患者入选标准：（1）有颅脑、骨盆、腰椎、胸部等合并损伤掩盖腹部损伤；(2)腹部损伤可能合并远端小肠、结肠穿孔，腹膜炎出现迟，进展慢；（3）经病史、症状、体征、B超、诊断性腹穿不能明确诊断；（4）血流动力学稳定，能接受螺旋CT检查。
　　传统组采用病史、症状、体征、B超、诊断性腹穿拟定诊断与治疗计划；CT组结合病史、症状、体征、B超、诊断性腹穿与螺旋CT检查拟定诊断与治疗计划。
　　结果应用统计学方法分析。
　　腹部损伤，一般病例通过询问病史、体格检查、腹部B超检查、诊断性穿刺可以早期诊断和治疗，预后良好。但对于疑难腹部损伤的病例，通过上述途径经常不能明确诊断而误诊，造成不良后果。对于疑难腹部损伤的诊断，没有统一的标准，作者的经验认为具有下列条件者可诊断为疑难腹部损伤。患者有合并症而掩盖腹部症状，合并骨科疾病，如骨盆、腰椎骨折一方面多有后腹膜血肿可致腹胀、腹痛，另一方面可造成肠管麻痹，继发肠管扩张、积气、积液而加剧腹胀、腹痛；合并脑外科疾病如昏迷，患者无对答；合并胸部等影响生命损伤而可能忽视腹部损伤；腹部损伤合并肠穿孔位于末端小肠、盲肠和直肠，穿孔小，早期由于肠管痉挛，肠粘膜外翻，肠稠厚内容物堵塞穿孔处，大网膜包裹穿孔肠段，早期没有或腹膜炎体征也不明显，且腹膜炎体征进展慢，B超、诊断性腹穿多为假阴性结果。
　　疑难腹部损伤的患者诊断性腹穿常因误入后腹膜血肿、扩张肠管造成假阳性结果，或由于腹腔积液包裹造成假阴性结果。B超由于腹腔积气、积液稠厚而造成假阴性结果。螺旋CT不受腹腔积气、肠管扩张、积液稠厚或包裹的影响，能清晰显示肝、脾、肾、后腹膜帮助诊断与治疗。一般的腹部损伤，依据临床体征和腹穿等，对肝、脾、肾等腹内脏器损伤诊断的准确率为92％，CT检查[2]的敏感性为96.5％，特异性为90％，准确率为96％，对于疑难腹部损伤，结合CT检查更有利于诊断与治疗。本组研究结果表明：螺旋CT组非治疗性剖腹探察的病例明显低于传统组，具有统计学差异（P＝0.002），这是因为非治疗性剖腹探察主要发生在合并后腹膜的病例，诊断性腹穿常误入后腹膜血肿而得到假阳性结果，B超由于肠管扩张、积气而影响检查结果，螺旋CT能不受干扰准确反映腹腔内损伤情况，减少非治疗性剖腹探察。对于能接受CT检查的病人，CT是诊断后腹膜血肿最好的手段[3]。另外对于单纯脾破裂，作者曾研究螺旋CT检查的一组病例，3例保守治疗成功，7例行脾切除治愈，平均输血量1200ml；传统组2例保守治疗成功，2例非治疗性剖腹探察（脾包膜小裂口，剖腹后已自行止血），6例行脾切除治愈，平均输血量1800ml，具有明显差异。
　　本组资料CT组与传统组比较，手术时间（P＝0.001）、术后肠瘘（P＝0.026）、术后死亡（P＝0.05）具有统计学差异。传统组5例死亡病例，1例死于颅脑外伤，其余4例手术时间均超过96小时，术后肠瘘、腹腔感染、中毒性休克，最后死亡；7例肠瘘病例5例远端小肠穿孔，1例盲肠穿孔，1例降结肠穿孔，手术时间均超过60小时。CT组1例横结肠、降结肠多处穿孔，手术时间18小时。CT组2例考虑肠管破裂而行非治疗性剖腹探察术。疑难腹部损伤肠穿孔常位于末端小肠、盲肠和直肠，穿孔小，早期由于肠管痉挛，肠粘膜外翻，肠稠厚内容物堵塞穿孔处，大网膜包裹穿孔肠段，早期没有或腹膜炎体征也不明显，且腹膜炎体征进展慢，B超、诊断性腹穿多为假阴性结果，延误诊断致手术时间延长，术后并发症多。结合螺旋CT检查可明显提早诊断，缩短手术时间，减少术后并发症。