头颈肿瘤的规范化综合治疗

　　头颈肿瘤主要包括喉癌、下咽癌、鼻咽癌、中耳癌、涎腺肿瘤、甲状腺肿瘤及口腔颌面肿瘤等。头颈部肿瘤涉及范围广泛，解剖结构非常复杂，常以头颈淋转移巴结肿大为首发症状，原发病灶症状常出现较晚，因此头颈肿瘤的诊治需要较高技术及丰富临床经验。耳鼻咽喉－头颈外科医师不仅熟悉头颈部位的解剖及检查方法，而且对头颈部各解剖结构之间的关系也十分熟悉。因此对头颈部肿瘤，耳鼻咽喉——头颈外科医师考虑得更为全面，具有其他专科医师不可比拟的优势。
　　对于头颈部良、恶性肿瘤，手术治疗仍然为最重要的治疗手段（鼻咽癌除外，但对于鼻咽癌放疗残留的病灶，挽救手术仍然为挽救患者生命的重要手段），但耳鼻咽喉－头颈外科肿瘤原发部位常常较深在，而恶性肿瘤常需要行颈部淋巴结清扫术，切除缺损的部位常需要转移身体其他部位的组织进行修复，这都大大提高了手术的难度。耳鼻咽喉－头颈外科医师熟悉头颈部解剖，对于头颈部各处原发的肿瘤及多器官侵犯、转移的肿瘤都能做到完整切除，而且耳鼻咽喉－头颈外科医师也十分重视功能保存手术。除了手术治疗，综合规范化治疗对于头颈部恶性肿瘤十分重要，术前、术后的放疗、化疗，术后功能恢复治疗对提高头颈恶性肿瘤五年生存率，提高术后生活质量具有重要意义。我院成立了由耳鼻咽喉科、放疗科、核医学科、肿瘤内科及放射科组成的头颈肿瘤诊治协作组，每位头颈恶性肿瘤患者经协作组讨论后制定综合治疗方案，进行规范化治疗，提高了患者的生存率及生活质量。
　　喉癌是仅次于肺癌的第二大呼吸道高发癌，我科根据其原发部位及肿瘤范围，选择喉激光手术、喉部分切除术、喉次全切除术或喉全切除术，达到既治愈肿瘤，又尽可能保存喉功能的作用。中、晚期喉癌、下咽癌同期行颈部淋巴结清扫术和喉缺损修复功能重建术，部分病人术前或术后辅以放疗、化疗及术后吞咽功能锻炼和发声功能锻炼，提高了治疗效果及患者的生活质量。
　　甲状腺良、恶性肿瘤合计占头颈部肿瘤发病的首位，随着人们健康意识的提高，甲状腺肿物早期就诊率有很大提高。传统外科常采用囊内挖除术或单纯肿瘤摘除术，这一术式肿瘤复发率高，而且容易损伤喉返神经。因此根据甲状腺肿瘤诊治原则及我们多年的临床经验，对于诊断不明的甲状腺肿物或腺瘤，我科常规在明视下保护喉返神经行一侧甲状腺叶或一侧腺叶加峡部切除术；对于诊断明确的甲状腺恶性肿瘤而淋巴结阴性，常规解剖喉返神经后行甲状腺全切除术＋Ⅵ区淋巴结清扫术；如淋巴结阳性，则同期行颈侧淋巴结清扫术，术后予以TSH抑制治疗或联合I131治疗。这样即减少了肿瘤复发的可能性，又避免了手术损伤喉返神经导致术后声音嘶哑的并发症。
　　鼻咽癌是发病率最高的头颈部恶性肿瘤，目前仍以放射治疗为主要治疗方法，但是对于足量放疗后复发的鼻咽癌的手术治疗及放疗后残留的鼻咽癌的手术治疗，是目前研究的热点，也是提高鼻咽癌生存率的关键。我科与放射科通力合作，对于鼻咽癌放疗后失败的患者探索鼻内镜下病灶切除术，减小了创伤，更大地提高鼻咽癌病人的生存率。
　　涎腺肿瘤中最多见的是腮腺肿瘤，腮腺位于耳垂下方，支配面部表情肌肉运动的面神经从腮腺的深浅叶之间穿过，如果手术损伤面神经，将造成术后面部肌肉瘫痪，无异于毁容。耳大神经位于腮腺后下方，支配耳垂及耳后区感觉,传统腮腺手术一般不保留,损伤后发生耳垂及耳后区皮肤麻木。腮腺手术的另一常见并发症是味觉出汗综合症，即饮食时腮腺区皮肤发生潮红出汗等症状。对于腮腺良性肿瘤，我科常规保留耳大神经及腮腺咬肌筋膜，行腮腺部分切除术或腮腺浅叶切除术＋面神经解剖术，减少了面瘫、耳垂麻木及味觉出汗综合症的发生。对于腮腺恶性肿瘤，在完整切除肿瘤的原则下，尽可能保留面神经，术后辅助放化疗，减少了复发，提高了患者的生存率及生活质量。
　　咽旁间隙肿瘤是指发生在咽旁间隙的肿瘤，咽旁间隙是上起颅底，下至舌骨，位置深，在解剖关系复杂的潜在间隙，可以发生多种良、恶性肿瘤。因其原发肿瘤数量少，病理类型复杂多样，解剖位置隐蔽，无特异性症状，故其早期诊断困难，往往易误诊为常见的咽喉性疾病。咽旁间隙肿瘤按其部位、肿瘤来源、生长速度、侵袭特性及病人的年龄等而出现不同的症状和体征。主要表现为(1)无痛性颈部肿物或肿胀 (2)器官受累的表现：鼻咽部-阻塞咽骨管咽口可引起耳鸣、听力减退及中耳积液等，肿块过大可引起鼻塞及打鼾等;口咽部生长可引起呼吸及吞咽困难;压迫喉咽部出项声音的改变及呼吸困难。肿瘤向翼腭窝生长或位于下颌升支与颈椎横突之间将引起张口受限，甚至颈部活动障碍。⑶神经受累及原发于神经的肿瘤：神经痛如颈痛、咽痛或一侧耳痛;颈交感神经累及出现特有的Horner 综合症;迷走神经受累出现同侧声带麻痹-声嘶;舌下神经受累出现同侧舌瘫;较少见的舌咽副神经受累出现相应的神经麻痹症状。手术治疗是咽旁间隙肿瘤的主要可靠的治疗方法。主要手术径路有颈侧入路、颈腮腺入路、口咽入路和颈颌入路。根据肿瘤的大小、来源和性质, 选择合理的手术入路。颈颌入路具有视野清楚，暴露充分等优点，对于咽旁间隙巨大良性肿瘤或浸润生长的恶性肿瘤，估计经颈侧入路或颈腮腺入路无法切除肿瘤或无法保证根治性时应选择颈颌入路。我科采用颈颌入路切除巨大咽旁间隙肿瘤10余例，未发生严重并发症，是切除咽旁间隙巨大肿瘤或恶性肿瘤的较理想术式。