刘嘉湘教授治疗宫颈癌经验介绍

　     刘嘉湘教授为第一批全国中医药传承博士后合作导师，全国名老中医药专家学术经验继承人导师，国家和上海市名中医。早年毕业于上海中医学院，师从为沪上杏林名家张伯臾、陈耀堂,尽得其传。致力于恶性肿瘤和疑难病的诊疗已逾五十余年，以务求疗效、治学严谨、学验俱丰而享誉学界。在长期临证积累的丰富经验基础上，勤求古训、新知，早在20世纪70年代就创新性地提出“扶正”为主治疗恶性肿瘤的主张，认为“正气亏虚”在肿瘤发病中起到关键作用，力倡“扶助正气”以抗癌，经过严谨的临床验证、系统的理论整理，已经形成刘嘉湘“扶正治癌”的学术思想，对恶性肿瘤的中医药治疗产生了深远的影响。笔者有幸侍诊刘师左右，亲耳聆听教诲，受益匪浅。目睹“扶正治癌”思想指导宫颈癌亦取得佳效，在此愿不揣浅陋，对刘师治疗宫颈癌的经验进行总结分析，以期启发对刘师学术思想的理解，但囿于学识浅陋，以下分析只是个人的管窥之见，难免挂一漏万，还望同道不吝指正。
　　祖国医学对宫颈癌的认识
　　中医对本类疾病的论述散见于“崩漏”、“带下”等门中，根据其临床表现，可归结于“胞门积结”、“崩漏”等范畴。
　　早在春秋时期《灵枢?水胀》记载：“石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，[以留止，日以益大，状如怀子，月事不以时下，皆生于女子，可导而下。”即指出可以采用导邪外出的方法。汉代张仲景《金匮要略》指出：“妇人之病，因虚积冷结气，为诸经水断绝，至有历年，血寒积结胞们……淤血在少腹不去”，记载与本病相符合，提出虚、寒、瘀在发病中的作用。唐代孙思邈在《备急千金要方》妇人方下提到：“崩中漏下，赤白青黑，腐臭不可近，令人面无色，皮骨相连，月经失度，往来无常，小腹弦急，或苦绞痛上至心，两胁肿胀，食不生肌肤，令人偏枯，气息乏少腰背痛连膝，不能久立，每嗜卧困因先天肾气不足，或后天损伤肾气，导致肾懒。”提出肾气亏虚为发病关键，还描述了一些类似恶液质的症状。隋代《诸病源候论》记载：“崩中之病，是伤损冲任之脉……冲任气虚，不能统制经血，故忽然崩下……伤损之人，五脏皆虚者，故五色随崩俱下。”较为典型的描述了宫颈癌的症状和体征，认为冲任虚损为疾病发病个基本病机。因此，祖国医学对本病的诊疗积累了丰富的经验。
　　1、胞门恶疾，正虚为本
　　刘嘉湘认为子宫位居下焦，司职经、孕、胎、产，其生理功能以血为本，与奇经八脉之冲、任、督、带和肝肾的关系至为密切。其发病也往往是各种致病因素导致冲任虚损基础上，督脉失司，带脉失约，癌毒、湿毒、热毒之邪乘虚而入，蓄积胞门，日久湿热粘滞，痰瘀互结，气滞血瘀导致局部肿块的产生。而常见导致正气亏虚的原因，与妇女以下生理病理特点有关。
　　1.1病发“六七”，肝肾不足
　　首先从患者发病年龄可以推断。临床流行病学数据表明，40岁以后是本病的高发期，而此时段祖国医学认为患者从生理上已属“六七”肾气已亏之时，如《内经》记载：“六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白。七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”所述发白、太冲脉衰少，天葵竭，地道不通均提示肾精日渐亏耗，肝肾亏虚之侯的病理状态。《金匮要略?妇人篇》：“妇人年五十所……此病属带下，何以故？曾经半产，淤血在少腹不去……，”更明确指出五十为易发的年龄。《景岳全书》：“妇人四旬外，经潮将断之年，多见经潮不至者，当此之时最宜防察，若多忧郁不调之患而见此，使有崩决之兆……”以上记述都说明，古人已经认识到本病的发生与妇女经断之年，曾经半产、七情之伤、下血未止而合阴阳等有一定关系。而年龄则例外均提示在四十岁以后。从而提示肝肾不足，冲任失调是本病发病的基础。
　　1.2 经、孕、产、乳，精血耗伤
　　祖国医学认为，妇女生理特点之“经、孕、产、乳”无不以阴血为本，尤其是依靠肝血肾精提供源源不断的物质基础，甚至有“女子以肝为先天”的论述。一旦肝血亏虚、肾精亏耗，则可致五脏失养、气血亏虚、阴津耗伤而导致化源不足，继而衍生“经、带、胎、产”诸疾。女性年过四旬，正是历经“经、孕、产、乳”后，体内精血反复损耗；此时又为女性之社会、工作、家庭负担最重之时，常受社会、情志等因素诱发，极易导致正气渐虚，从而导致邪毒积聚，形成胞门恶疾。
　　1.3 放疗化疗，易伤阴血
　　宫颈癌的现代治疗主要是手术、放射治疗和化学治疗。尤其是发病较早的患者，手术常常为首选治疗手段，但手术过程中可能失血；放射线具有阳热之性，往往容易伤及周围正常组织以及人体阴血津液；化疗则易伤及脾胃，导致运化失常，气血生化乏源而见面白神萎、肢麻无力等症；耗伤肾精则有碍精血互生，可见头昏眼花、发脱眉落、齿松龈淡、甲脆爪枯等一派精血不荣之侯。
　　由于上述妇女生理病理特点，宫颈癌的正气亏虚以肝肾亏虚为本，尤其以阴血亏耗为主。但由于“阴阳互根”，日久阴损及阳，往往导致阴阳两虚，所以临床上具有脾肾阳虚见证者也不乏其人。
　　2.、居下焦，湿、毒、瘀为标
　　本病临床表现局部Y块位于下焦，与湿热毒邪和瘀血有密切关系。
　　湿为阴邪，其性粘滞，易袭阴位。如《内经》中《百病始生第六十六》中所述：“夫百病之始生也，……清湿则伤下。……清湿袭虚，则病起于下”。提示无论外来之湿、或者脏腑功能失调，内生之湿邪皆可停滞下焦，导致带脉失约，日久变生有形积块，结于胞门，形成本病。临床上常见白带量多，色如米泔或浊黄，气味秽臭，绵延不绝均为湿邪为病的特点。
　　热毒聚结，蓄积胞门。其特点往往是外来热毒与湿气胶结，蓄于下焦，可致下焦气滞不畅，决渎失司，湿热毒邪更难排解，郁积日久而成有形之积。尤其是临床上放射疗法，既是治疗本病的重要手段，又是热毒之邪产生的重要根源。临床常可见身热、便秘、小便淋涩不畅、阴道排出腥臭腐物、局部红肿热痛等湿热毒邪之侯。
　　瘀血结聚胞门。《灵枢?水胀》记载：“石瘕生于胞中……恶血当泻不泻……可导而下。已经明确恶血为重要的病理机制。汉代张仲景《金匮要略》指出：“妇人之病，因虚积冷结气，……至有历年，血寒积结胞们……淤血在少腹不去”。已经认识到本病的发生过程中，血瘀为重要的致病因素，但同时也是疾病发展过程中的病理产物。故仲景制桂枝茯苓丸治疗本病，其中桃仁、红花皆活血化瘀之品。刘师结合现代医学知识指出，与男性相比，妇女盆腔底部循环特点主要是静脉数量增多和构造薄弱。此外，膀胱、生殖系统和直肠3个系统的静脉彼此相通。由于缺少瓣膜，故三者间任何一个系统的循环障碍，皆可影响到其他两个系统。正是这种特点，导致临床上盆腔循环系统极易淤血，更支持了淤血在本病发生中关键作用的论点。
　    临床上本病的常规治疗方法有手术、放疗、化疗。随着早期诊断技术的进步，早期患者的比例逐渐增多，但十之六七仍然为中晚期患者，尤其是农村患者的晚期比例更高。因此，在治疗原则上，始终应考虑到病本属虚的特征，即使比较早期的病变，也不主张破淤攻积，妄用大下之法[1]。
　　本病的治疗常常使用滋养肝肾、养阴清热、利湿解毒散结，活血化瘀、补气益血，疏肝解郁，温肾健脾等法。而化学治疗多引起气血亏虚证，而放疗更多则引起湿热下注证。
　　3.1  辨证为本，辅以辨病
　　刘师强调中医治疗本病不能拘于学科和门户之见，尤其不能过分强调中医特色而反受自身学科的束缚。同时要对现代医学有深入的了解，对主要治疗方法有系统的认识，处方用药时才能考虑全面，不失偏颇。他自己不但对方药应用醇熟，已臻化境，而且对刀圭、针刺、艾灸、外敷等中医各科利弊无不了然于胸，同时又掌握现代肿瘤外科、化疗、放疗、靶向等疗法的原理和疗效之优劣。所以在临床上总能恰当地将中西医各科的治疗手段充分考虑，扬长避短、综合运用，常常取得良好的效果。他不但要求学生不断跟踪最新的学术进展，自己也坚持通过参加学术会议、参阅最新的国内外临床指南以掌握最新的宫颈癌治疗知识。当患者有放疗、化疗等指征时，常要求患者同时进行中西医结合治疗。但同时刘教授谆谆教诲后学：中医治疗恶性肿瘤，一定要以辨证治疗为主，辨病治疗为辅，要做到证随机转、法随证立、方从法出，遣方用药要围绕核心病机进行，做到“症、因、脉、治”一以贯之，才能取得良好的疗效。正如《内经》所言：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平，此之谓也。”
　　3.2扶正为本，肝肾为先
　　刘师指出，求诊中医的宫颈癌患者或属于晚期患者、或已经手术、放疗、化疗系统治疗后的患者。大部分表现为消瘦，面色苍白，头晕眼花、精神疲乏，腰背酸楚，肢体浮肿、四肢酸软无力、脉细弱，应该属于虚证。至于阴虚、阳虚、寒证、热证、病属何脏、何经，则须进行次第分析。由前述可知，由于妇女生理病理和治疗的特点，本病发生以肝肾阴亏、精血亏耗为本，尤其是肝肾阴虚尤为常见。我们统计了69例记录完整的宫颈癌病例发现，辨证为肝肾阴虚者高48诊次。
　　治疗上始终以“补益肝肾，调补冲任”为大法，临床上常用六味地黄丸、肾气丸等为主。如果出现阴虚内热之证，则知柏地黄丸又为首选。如果出现阴虚及阳的见证，则喜用仙灵脾、仙茅、木馒头、菟丝子、巴戟天等温肾之药；若出现精血亏耗之证，则非鹿角霜、龟板、鳖甲、阿胶等血肉有情之品以建功。如果出现脾肾两虚，中气下陷见证时，则采用先后天并补之法，合补中益气汤增损。
　　3.3 速消“徵积”，求功“刀圭”
　　刘师认为，本病为正气亏虚，继发气滞血瘀、湿痰凝结，热毒聚结而成。有形徵积之疾一旦形成，则壅滞血脉、闭塞经络、填塞水道，郁痹气机，从而导致五脏六腑功能失常，气、血、津液运行失常，诸证丛生。而予以行气活血、化痰散结、解毒通络等治疗固然有一定的磨积消徵之功，但由于患者正气亏虚已极，祛邪无力。此时，在不损正气的基础上，尽早考虑“刀圭”之用。刀圭包括现在的外科手术，治疗徵积之症，自华佗已有记载，目前经现代医学发展，已经进展迅速。因此，对体积较大的有形徵积，只要患者尚可耐受，要首先考虑求功于刀圭，不能拘泥于中药内服。况且，有形症瘕消除，则经络、血道、气道、水道尽通，更有利于脏腑功能复其常用，有助于正气的恢复。此即刘师强调“祛邪”以“扶正”之要义所在。
　　3.4 抗癌祛邪，复其正气
　　本病常见的病理因素为湿、毒、瘀，临床上三者常胶结为患。清热化湿药物常用黄柏、八月札、苦参、土茯苓、白英、苦参、半枝莲等品，活血化瘀则常用土元、当归、赤芍、没药、莪术；抗癌解毒则常用白花蛇舌草、七叶一枝花、天龙、猫爪草、山慈菇、龙葵、干蟾皮、红豆杉等，这些药物在具有传统中医记载的作用外，往往经现代药理研究证实具有明确的抑制肿瘤增殖的作用。此外，刘师强调本病治疗的另外一个要点，同时也是所有恶性肿瘤治疗中值得注意的问题，即癌毒的因素。虽然“扶正”在本病的治疗中处于根本地位，但时刻也不能忘记“癌毒”因素的潜在危险。癌毒一邪，至为顽固，兼具“湿”之粘滞、“痰”之流窜、“瘀”之闭塞。一旦形成，极难尽除，虽经手术、放疗、化疗等反复打击，仍旧如灶中之灰，虽熄未灭。因此，刘师在临床常综合分析患者的影像学、肿瘤标志物、主要症状，从而对癌毒之势进行客观评价，往往从白英、土茯苓、龙葵、天龙、山慈菇、半枝莲等药中取3-4味相伍而长期应用，达到抗癌祛邪的目的，防止“癌毒”死灰复燃，但同时注意顾护胃气，以防苦寒伤胃。