宫颈癌筛查异常妇女的最新临床管理指南介绍

　　2012指南对子宫颈细胞学检查阴性但高危型HPV检测阳性妇女的临床处理方案进行了详细规定，而且，明确规定了在子宫颈癌筛查中HPV检测只能使用美国食品药品管理局(FDA)批准的几种方法。检测低危型HPV对评估细胞学异常或子宫颈癌的防治没有意义，所以不提倡检测低危型HPV。出于对妊娠安全的考虑，针对子宫颈细胞学异常孕妇的临床处理与一般人群有所不同。另外，年轻妇女HPV感染很常见，但大多数在1-2年内自行清除HPV，并且，25岁以下妇女子宫颈癌的发生率非常低，故2006年临床处理指南设20岁及以下青少年女性为一特殊人群组，对其处理与一般人群不同；而2011年子宫颈癌筛查指南进一步建议对20岁及以下的女性不必要进行子宫颈癌筛查，所以2012临床处理指南未涉及20岁及以下青少年女性人群，但将21～24岁妇女新列为一组特殊年轻人群，其相应的临床处理有别于一般人群。
　　一、子宫颈细胞学异常女性的临床处理
　　细胞学阴性，但缺乏ECJTZ成分
　　1、21～29岁妇女：推荐常规筛查，不推荐进行HPV检测。
　　2、30岁及以上妇女：(1)最好进行HPV检测。因为一些研究表明，HPV检出率与是否存在EC／TZ成分无关，HPV检测有助于预测发生子宫颈病变的危险。HPV检测结果阴性，则推荐常规筛查；若阳性，则可选择在12个月时进行细胞学+HPV共同检测或是立即进行HPV基因分型；若HPVl6或18阳性，可进行阴道镜检查；若HPVl6或18阴性则12个月时重复共同检测。(2)如果不进行HPV检测，可选择3年时重复细胞学检查。
　　细胞学阴性伴HPV阳性
　　2012指南建议对30～65岁妇女最好的筛查办法是共同检测(细胞学+HPV)，所以会出现细胞学阴性而HPV阳性的状况。这些妇女尤其是HPVl6和18阳性者以后发生CINⅢ的概率高于共同检测结果为双阴性者。对这些妇女的临床处理2012指南列出两种可选择的方法：
　　1、在12个月时重复共同检测。如果HPV仍然阳性或细胞学为ASCUS或以上，推荐阴道镜检查；如果双阴性，则推荐在3年时重复共同检测。
　　2、马上进行HPV基因分型。如果HPVl6或18阳性，推荐阴道镜检查；如果HPVl6和18阴性，推荐在1年时重复共同检测。
　　2012指南对ASCUS妇女的临床处理如下：
　　1、最佳方案：反馈性HPV检测。如果HPV检测为阴性(无论是反馈性检测或共同检测)，推荐在3年时重复共同检测。如果HPV检测为阳性，推荐阴道镜检查。如果阴道镜检查未见CIN，在12个月时重复共同检测。如果共同检测双阴性，在3年时恢复与年龄相对应的筛查。如果3年时所有检查均为阴性，则可继续常规筛查。
　　2、可选择的方案：不进行HPV检测，在1年时重复细胞学检查。如果重复细胞学检查结果阴性，则推荐恢复3年间期的细胞学筛查；如果重复细胞学检查为ASCUS或以上结果，则推荐阴道镜检查。
　　3、2l～24岁妇女：最佳方案是在12个月时行单独细胞学检查。可选择的方案是反馈性HPV检测，如果反馈性检测结果高危型HPV阳性，推荐在12个月时重复细胞学检查。不推荐马上进行阴道镜检查或重复HPV检测。如果反馈性HPV检测高危型阴性，推荐恢复常规3年间期的细胞学筛查。
　　4、65岁及以上的妇女：对绝经后妇女ASCUS的处理与一般人群基本相同。但是，65岁及以上妇女ASCUS伴HPV阴性时不应终止筛查，还应继续监测。推荐在1年时复查，且最好的方案是共同检测，但也可以选择单独细胞学检查。
　　LSIL
　　1、一般人群：对未行HPV检测或HPV阳性者，推荐阴道镜检查。如果共同检测结果为细胞学LSIL而HPV阴性，最佳方案是在1年时重复共同检测，可选择的方案是直接进行阴道镜检查。若1年时共同检测结果为非双阴性，即细胞学ASCUS(或以上)和(或)HPV阳性，则推荐阴道镜检查；若1年时重复共同检测结果为双阴性，推荐在3年时再次进行共同检测，如仍为双阴性，则推荐常规筛查。
　　2、21～24岁妇女(含同年龄段的孕妇)：临床资料表明，21～24岁LSIL妇女患CINⅢ的危险低于年龄较大的妇女，所以对此年龄组LSIL妇女，推荐12个月间期的细胞学复查，不推荐阴道镜检查。如果在12个月时细胞学复查为不除外高度病变的不典型鳞状上皮细胞(ASC-H)或HSIL，才推荐进一步阴道镜检查。如果在第24个月时细胞学复查为ASCUS或以上，也推荐阴道镜检查。如果连续2次复查均为阴性，则推荐恢复常规筛查。
　　3、孕妇(不包括2l～24岁的孕妇)：细胞学LSIL的孕妇，最佳的处理办法是阴道镜检查，也可选择在产后6周行阴道镜检查；不宜进行子宫颈管搔刮术(ECC)。对于细胞学、组织学或阴道镜下未见可疑CIN II及以上病变的孕妇，则推荐产后随访，在妊娠期间不宜再次进行阴道镜或细胞学检查。
　　4、绝经后妇女：绝经后LSIL妇女的高危型HPV阳性率低于年轻LSIL妇女，所以临床处理有所不同。针对绝经后LSIL妇女的临床处理，2012指南与2006年指南相似，可选择的处理方法有3种：(1)HPV检测；(2)在6和12个月时重复细胞学检查；(3)直接行阴道镜检查。如果HPV检测为阴性或阴道镜下未见CIN，推荐在12个月时重复细胞学检查。如果HPV检测为阳性或重复细胞学检查为ASCUS及以上，则推荐进一步阴道镜检查。如果连续2次重复细胞学检查均为阴性，则推荐恢复常规筛查。
　　ASC-H
　　ALTS研究结果表明，ASC-H妇女HPV阳性率为85％。KPNC最近的报道显示，ASC-H妇女HPV阳性率为71％，5年随访结果CIN II及以上病变在HPV阳性组为38％，而HPV阴性组为9％。ASC-H妇女发生子宫颈癌的危险为2％。2001年、2006年和2012年3个版本的ASCCP指南对ASC-H的临床处理方案都基本相同，即无论HPV结果如何，ASC-H妇女均应进行阴道镜检查，不推荐反馈性HPV检测。但事实上美国许多医院对ASC-H妇女常规选择反馈性HPV检测，作者认为对ASC-H妇女进行反馈性HPV检测是必要的，部分HPV阴性患者可能不需要进行阴道镜检查。
　　HSIL
　　1、一般人群：2012指南对HSIL的一般人群处理方案与旧版指南相似，无论其HPV结果如何都要进行阴道镜检查。另1个可选择的方案是直接行子宫颈环形电切术(LEEP)。不宜进行重复细胞学检查或反馈性HPV检测。如果阴道镜检查发现CINII及以上病变，则按相应的治疗方案处理。
　　2、21～24岁妇女：对此年轻组HSIL妇女，推荐阴道镜检查，不宜立即进行LEEP。如果阴道镜检查发现CIN II及以上病变则按2012指南中对年轻妇女CIN的治疗方案来处理。如果阴道镜下活检未见CIN lI及以上病变，可以随诊观察，每间隔6个月进行阴道镜和细胞学检查直至24个月。在观察期间如果阴道镜改变似高级别病变或细胞学检查为HSIL持续1年，则推荐活检。如果细胞学HSIL持续24个月，但组织学活检没有发现CINⅡ及以上病变，则推荐诊断性子宫颈锥切或LEEP。如果阴道镜检查不满意或发现CINⅡ或CINⅢ或不可以分级别的CIN病变，则推荐诊断性子宫颈锥切或LEEP。如果连续两次细胞学阴性且阴道镜检查未见高级别病变的证据，可恢复常规筛查。
　　不典型腺细胞
　　子宫颈细胞学原位腺癌(adenocarcinoma in situ，AIS)、不典型腺细胞(AGC)或良性腺细胞的诊断重复性很差，大多数AGC妇女随访结果为良性病变(包括息肉和化生性改变等)，但是10％～20％可见高级别病变。此外，大多数细胞学AGC相关的病变为鳞状上皮病变，子宫颈AIS或浸润性腺癌在AGC中所占比例为1％～4％。作者认为，对AGC妇女进行反馈性HPV检测对于子宫颈腺癌或AIS的患病风险评估有一定的作用，HPV阴性者罹患子宫颈腺癌或AIS的概率非常低。HPV检测对识别患子宫内膜腺癌的危险没有帮助。