诊治中重症IgA肾病学术思想研究

       目前认为IgA肾病是一组进展性肾小球病，其肾脏病理表现复杂多样、病程迁延不愈，易发展成为中重症IgA肾病，并导致肾小球硬化、间质纤维化的发生。IgA肾病至今仍缺乏行之有效的治疗药物，对于病理分型较重的，肾功能有所下降的中重症IgA肾病仍然没有很好的办法以延缓疾病发展成为终末期肾病（ESRD）而进入肾脏替代治疗。
　　近年来中医药在IgA肾病的治疗中取得了一定进展，目前多数学者主张本病中医病机为本虚标实、虚实夹杂。临证中则根据各自经验从不同的角度进行辨证治疗：有从疾病分期辨证者，以急性发作期与慢性进展期而别之；有按血尿/蛋白尿分类辨证者，归属血尿型与蛋白尿型后再进行辨证论治；有按肾病病理微观辨证者，根据其微观病理表现辨为瘀血、湿热等症而治之。这些均为探讨中医药治疗IgA肾病做出了有益的尝试，积累了丰富的临床经验，也均取得了一定的疗效。但目前其辨证方案仍未趋于统一，分类方法繁多复杂，这对中医药治疗IgA肾病的学术研究、推广、发展十分不利，而且有碍于临床疗效的再提高。为此，陈师与陈香美院士合作牵头承担了国家科技部十五攻关课题“IgA肾病中医证治规律研究”，是为探讨IgA肾病的中医辨证规律的先行者。研究结果表明IgA肾病的中医证型从气虚向着气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚进行演变，而这一过程一定程度上反映了IgA肾病病理进行性加重的过程。
　　随着中、西医对IgA肾病认识的不断深入，寻求更加安全、有效的治疗方案，尤其是切实延缓和/或阻断中重症IgA肾病进展的治疗策略，是目前摆在中西医结合学者面前亟待解决的重要任务。陈师在多年的临证中不断探索与尝试，在实践中勤于归纳与总结，逐渐形成了独具特色的治疗策略。
　　陈师指出，IgA肾病因其临床表现复杂多样、肾脏病理变化多端，虽统称为IgA肾病，实则为一组具有共同免疫病理特征的临床综合征。如以单一方案治之，难免顾此失彼、力穷效微；但若依据临床表现或病理类型分而治之，则必会出现分型复杂、辨证繁琐、难于统一的局面，有学者就近10年来与IgA肾病中医辨证分型相关的文献进行分析，发现中医辨证分类方法繁多，统计文献共分列出中医证候类型66项，经对大同小异者进行归纳仍有32个证型[2]。因此，透过纷繁复杂的表象，探寻IgA肾病的核心发病机制，才有可能找到效宏力专、事半功倍的解决方案。
　　综观IgA肾病的发病全程，无论是病变初起因肺系外感或肠道染毒等外邪致病；或是病中因复感诸邪而使病变加重；亦或病程中出现脾肾虚损、水湿泛滥及瘀血阻络等证；甚至病程迁延，浊毒纠结，直至出现肾阳虚衰、肝肾阴虚、阴阳两虚等危重证候，其病变机制总关上、中、下三焦功能紊乱，上下、内外邪毒弥漫，正邪、虚实交错混杂。根据这一病变机转，陈师提纲挈领地指出，斡旋三焦、分消内外弥漫之邪毒；燮理水火，和解虚实一时之偏颇，是为解决IgA肾病，尤其是中重证IgA肾病这一复杂疾病之要道。具体到潜方用药，陈师更是匠心独运，以小柴胡汤为主，曼妙加减，随症化裁，并适时辅以免疫抑制剂等西药，使很多病理分型较重甚或已经出现肾功能减退的中、重症IgA肾病患者病情得到有效的控制，肾功能得到很大程度的改善，或是在很长的一段时间内残余肾功能得到了有效的保护，并在治疗过程中将免疫抑制剂等西药顺利撤减，使患者的生存质量得到了显著的提高。
　　古今学者对于“三焦”结构的认识虽多有争议，但对其“水谷之道路，气之所终始”以及“上焦如雾”、“中焦如沤”、“下焦如渎”等功能、行为特征的认识基本上是一致的。正如《中藏经?论三焦虚实寒热生死顺逆脉证之法》所言：“三焦者，人之三元之气也，号曰中清之腑，总领五脏、六腑、营卫、经络、内外、左右、上下之气也。三焦通，则内外、左右、上下皆通也。其于周身灌体，和调内外，营左养右，导上宣下，莫大于此也”。陈师在临证中，亦非常重视三焦气化功能的维护，并提出“少阳枢机”是三焦气化功能得以维系的关键所在。
　　“少阳”在《黄帝内经》中的含义有三：一言阳气之多少，《素问?阴阳类论篇》云“一阳为游部。……一阳者，少阳也”；二言手少阳三焦和足少阳胆之经脉；三言脏腑，是指胆腑与三焦腑。概而言之，少阳是人体之阳气出入游行的场所，散于全身，发挥温和煦养各部的功能，以上下内外疏通畅行为宜，郁滞则为害；手少阳三焦经从上向下纵贯上、中、下三焦，足少阳胆经属胆隶肝，肝胆相合主疏泄，调畅气机。可见少阳气机实为全身气机升降之枢纽，其在结构上外应腠理而通于肌肤，内连膈膜而包裹上下诸脏，在机能上主持枢机，协调诸脏之气及一身水火的升降出入。在临床实践中，陈师以和解少阳的代表方剂－小柴胡汤为主方加减出入，每获良效，正是“少阳证治关乎三焦之腑，柴胡之剂贵在转运机枢”这一独到见解的有力印证。
　　针对IgA肾病，尤其是中重证IgA肾病的核心发病机制为三焦气机水火交织纷纭这一重要认识，陈师宗小柴胡汤本义，博观约取，创制新方，冠名“肾平”，即是斡旋三焦、燮理水火，以期拨乱反正、重达阴平阳秘之意。全方以柴胡、黄芩、枸杞、菊花、白术、白芍等药味组成。方中以柴胡为君，借其辛平升发之性，既舒利胆腑，更畅达三焦，使转枢利、气机和、膜腠畅，则元气得以伸张，郁邪得以外达；臣以黄芩，借其苦寒之性，清理郁积之相火；再佐轻清之菊花疏散上焦之热；配白芍益阴柔肝，《药类法象》云其为补中焦之药，更因其能停诸湿而益津液，以使小便自行，再合白术温中健脾以化中焦之湿，共成治理中焦之态势；辅用甘平之枸杞，补肾益精，养肝补血，以安下焦之虚亏。全方寒温并用、攻补兼施，顾及三焦，而重在通达气机以疏解上中之郁结，和解少阳而重开滞堵之枢机。
　　临证中更圆机活法，随症化裁，巧以变通：有湿热之象显著者，加用苍术、薏苡仁、猪苓、茯苓等清利湿热、淡渗水湿；有脾肾虚损之征显著者，重用黄芪、山药、黄精、杜仲、巴戟天、山茱萸等健脾益肾；治疗全程，尤重活血化瘀之法，常以葛根、川芎、芍药等品为必备；更伍大黄，必得“下之则愈”，且可行滞以活血，而终成逐瘀散结之功。
　　综观全方应机立法，相反相成，调畅气机，和解少阳，益气活血，健脾益肾，协同达到疏利膜腠以和表里，燮理水火以平寒热，扶正祛邪以衡虚实之目的。其治在少阳，功在三焦；拨逆乱而归正途，畅郁滞以期调达，终使气化行而水道通，水湿归渠，血行脉内，湿热瘀毒之胶结随之而解。
　　对于中重证IgA肾病的诊治，陈师首创“斡旋三焦”之治则，充分体现了陈师通晓古今、贯通中西的渊博见识，勇于实践、精于总结的勤奋精神，为确立中医药在难治性肾病治疗中的重要地位做出了极大的贡献，更成为后辈治学与行为的楷模！