甲状腺癌是最常见的内分泌系统恶性肿瘤（90％），近年来世界各地的甲状腺癌发病率均呈上升趋势，在我国沿海地区尤为明显。由于甲状腺癌常伴有颈部淋巴结转移，因此颈清扫术是甲状腺癌治疗的重要组成部分。随着颈清扫术从重根治、轻功能到根治和功能并重，再到根治、功能和外观兼顾的不断沿革，低位领式切口保留颈丛的择区性颈清扫开始在分化性甲状腺癌的治疗中逐步得到应用。
颈清扫术问世已有百年历史。美国克利夫兰的Crile在Halsted腋下淋巴结清扫的启发下开始将区域性淋巴结清扫应用于颈部，并于1906年在美国医学会杂志上首次报道了132例颈部淋巴结切除手术[1]。1951年，MSKCC的Martin在Cancer杂志上报道了559例手术经验，系统论述了颈部解剖和手术操作，主张将淋巴结连同脊副神经、颈内静脉和胸锁乳突肌一并切除，这一术式符合了当时广泛整块切除的肿瘤外科治疗概念[2]。60年代以后，随着手术、放疗、化疗等多学科综合治疗的形成和发展，颈改良清扫术在临床开始推广应用，是以保留脊副神经为主，可同时保留颈内静脉和（或）胸锁乳突肌，在保证肿瘤根治的基础上保留了颈部功能[3]。1991年美国耳鼻咽喉头颈外科基金学会根据手术清扫范围，将颈清扫术分为4类：（1）经典性颈清扫术；（2）改良性颈清扫术；（3）择区性颈清扫术（包括肩胛舌骨肌上清扫术、侧颈清扫术、后侧颈清扫术和前颈清扫术）；（4）颈扩大清扫术。2001年，美国头颈学会和美国耳鼻咽喉头颈外科基金学会把上述分类进一步修改，将其中的颈择区性清扫术不再分类，只建议注明手术清扫的具体分区（Ⅰ－Ⅶ区）。
颈部转移淋巴结多位于颈深筋膜浅层与深层筋膜之间。颈深筋膜分别包绕肌肉、神经、血管和淋巴组织，互相隔离，起到一定的屏障作用。手术时只要将肌肉、神经、血管表面的筋膜连同筋膜囊内的淋巴脂肪组织一并清除，既可以根治的目的，又可以保留颈部重要结构。1967年，Bocca等在总结声门上型喉癌时提出了可以保留颈部重要组织结构，包括颈丛神经等非淋巴组织的改良性颈清扫术[3]。1995年，加拿大的Porter在美国外科学杂志上首次系统阐述了保留颈丛的颈清扫术，并证实了这一术式的安全性和有效性[4]。由于分化性甲状腺癌预后较好，转移淋巴结多无包膜外侵犯；且患者多为中青年，对功能和外观要求较高，领式切口保留颈丛的择区性颈清扫术在分化性甲状腺癌中得到越来越广泛的应用。本文就2009年1月至2010年12月我科行该术式112例手术情况进行回顾性分析。
1 临床资料
1.1 研究对象 2009年1月至2010年12月，我科共对112例甲状腺癌首次患者施行了领式切口保留颈丛的择区性颈清扫术，其中6例患者为双侧清扫。入选标准：对于临床考虑或穿刺证实颈侧区转移的分化性甲状腺癌的首次手术患者。排除标准：(1)ⅤA区淋巴结转移；（2）转移淋巴结直径＞3厘米；（3）淋巴结明显融合、外侵或固定；（4）已有不规范颈清扫术史或胸锁乳突肌深面淋巴结活检者。其中男性34例；女性78例。年龄10~68岁，平均38岁。病理显示乳头状癌111例，滤泡状癌 1例。
1.2 手术方法及技巧
采用距离锁骨上约一横指的低位领式切口，外至患侧胸锁乳突肌后缘，内至健侧胸锁乳突肌前缘。切开皮肤和颈阔肌，游离皮片前至颈中线，后至颈外静脉，下至锁骨上，上至颌下腺，避免向上过分游离损伤面神经下颌缘支。沿胸锁乳突肌前缘分离该肌筋膜，上至腮腺下缘，注意保护颈外静脉上段和耳大神经，下至胸骨上凹。将胸锁乳突肌拉起，游离其后方筋膜至肌肉后缘，保护该肌后下方的颈外静脉下段，注意结扎其营养血管，该营养支出血是术后常见出血原因之一。
打开颌下腺包膜向上牵拉颌下腺，显露其下方的二腹肌后腹，自内向外清扫ⅡA区淋巴结。沿二腹肌下缘暴露颈内静脉及其属支，分离胸锁乳突肌上段后方、二腹肌后腹下方和颈内静脉外侧的组织，游离脊副神经将其向后上方牵拉，清扫ⅡB区淋巴结。Ⅱ区清扫为本术式难点，须注意：（1）在二腹肌后腹深面和颈内静脉、脊副神经之间常有小动脉穿行，应注意结扎，避免难以控制的出血；（2）舌下神经在二腹肌后腹下方位置较低时，应注意避免误伤；（3）部分颈丛有交通支在Ⅱ区汇入脊副神经，应注意保留以保护脊副神经功能的完整性。
显露保留（或断扎）肩胛舌骨肌，打开颈动脉鞘，解离保护颈总动脉和迷走神经，将标本向外翻至颈内静脉外侧，向内牵拉颈内静脉，显露椎前筋膜，暴露颈Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ神经根，遵循从内上向外下的顺序向下清扫Ⅲ、Ⅳ区淋巴结，可有效保护颈Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ神经。注意清扫神经根之间及其后方淋巴结，避免遗漏；同时注意保护神经根营养血管，避免术后出血。部分患者颈外静脉可有变异，在Ⅲ区位置直接汇入颈内静脉，应注意加以保护。
向下清扫Ⅳ区和ⅤB区淋巴结时，显露保护颈横动脉及其深面的膈神经，注意结扎颈横动脉的分支，沿锁骨上清扫锁骨上区淋巴结。清扫颈内静脉角区域时，注意结扎胸导管或右淋巴导管，由于解剖的关系，左侧乳糜漏明显多于右侧。胸导管解剖上的变异较多：（1）成多支胸导管汇入颈内静脉角或锁骨下静脉；（2）汇入位置位于颈内静脉末端、颈外静脉或复杂多途径回流；（3）胸导管末端形成淋巴管丛，常有多个分支。淋巴管壁很薄，组织脆，抗牵拉能力弱，操作时很容易撕裂，清扫此区时不必刻意寻找淋巴导管，应仔细分离，结扎轻柔，避免牵拉。注意清扫胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头之间的淋巴脂肪组织，可沿颈前静脉弓表面由内向外清扫，以保证手术彻底性。
颈清扫结束，然后行患侧甲状腺腺叶和峡部切除，同时行中央区淋巴结清扫，包括环甲膜淋巴结、气管和甲状腺前淋巴结、气管食管间淋巴结，切除部分胸腺上极，其深面淋巴结一并清除。
2 结果
2.1 112例患者共计行118次低位领式保留颈丛的择取性颈清扫术，转移淋巴结主要分布在Ⅵ区（78.8％），Ⅳ区（72.9％），Ⅲ区（60.2％），Ⅱ区（43.8％）和ⅤB区（16.9％）。
2.2 术后并发出血2例：1例为胸锁乳突肌营养支血管出血，另1例为颈横动脉分支出血，均予急诊清创止血；并发乳糜漏3例，予强负压吸引和颈内静脉角外在加压保守治疗，术后3~7天痊愈。
2.3 感觉测定采用轻触或针刺与健侧颈部比较，患者术后均无明显耳部、下颈部和肩部感觉异常。
2.4 术后经1至25月随访无颈侧区复发。
3 讨论
对于分化性甲状腺癌颈侧区淋巴结择区性清扫范围和适应征的争议由来已久，尤其是清扫区域的选择问题。乳头状癌是最常见也是淋巴结转移率很高的甲状腺癌病理类型，其颈部淋巴结转移率可达30~90％[5]。虽然淋巴结转移并不影响甲状腺乳头状癌的总体生存率，但却增加颈部局部区域的复发率。
3.1 术式的合理性
文献报道甲状腺乳头状癌侧颈区淋巴结转移的主要区域是Ⅲ、ⅡA和Ⅳ区。Lee等通过检测167例伴有颈部淋巴结转移的甲状腺乳头状癌标本证实，最常见的侧颈区转移部位分别是Ⅲ区（80.6％），Ⅳ区（74.9％）和Ⅱ区（55.5％）[6]。与本研究相似，Frankenthaler证实分化性甲状腺癌最常淋巴转移的区域分别为Ⅵ区（90％），Ⅳ区（52％）和Ⅲ区（45％），其次是ⅤB区（33％）和ⅡA区（30％）；而Ⅰ区、ⅡB区和ⅤA区均未见转移[7]。
有关保留颈丛的侧颈区清扫的主要争议集中在是否需要常规清扫ⅡB区。ⅡB区的定义是指位于脊副神经平面以下，深达头夹肌和肩胛提肌筋膜，上外侧至茎突舌骨肌，后侧至胸锁乳突肌，上至颅底的组织区域[8]。在Lee的研究中发现ⅡA和ⅡB区的淋巴结转移率分别为55.5％和6.8％，而在ⅡB区有转移的患者均伴有ⅡA的转移。提出在转移相对局限或ⅡA区没有明确转移的情况下，ⅡB区不必常规清扫 [6]。这一结论得到Farrag的支持，在59例常规Ⅱ区清扫中，淋巴结转移率为60％，其中ⅡB区仅有8.5％，且ⅡB区转移时都同时伴有ⅡA的转移[9]。结合以上研究，在侧颈区清扫中，如在临床或影像学提示ⅡB区转移时必须清扫此区；当ⅡA区术前临床评估阴性、穿刺细胞学没有证实或术中考虑没有转移时，是否仍需常规清扫ⅡB区，尚有待于进一步研究。
Ⅴ区清扫的范围是保留颈丛的侧颈区清扫的另一个争议点。Ⅴ区是指胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘和锁骨上方之间的三角区域，又可分为ⅤA区(副神经链淋巴结)和ⅤB区（颈横动脉旁和锁骨上区淋巴结）[9]。鉴于Ⅴ区淋巴结转移率相对较低，Caron提出除非临床或影像学考虑此区转移，Ⅴ区可不常规清扫[10]。然而在Farrag的研究中发现，N1b+的患者中虽然ⅤA区未发现转移，但ⅤB区的淋巴结转移率达40％，这一结论和Frankenthaler的研究一致[7,9]。我们的研究中，ⅤB区的淋巴结转移率也达到16.9％，提示对于保留颈丛的侧颈区清扫，即使临床或影像学不考虑此区转移，ⅤB区的常规清扫也存在必要性。
结合本研究所示，保留颈丛的侧颈区清扫已经涵盖了分化性甲状腺癌常见的转移区域（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和ⅤB），提示本术式对于部分选择性N1b+患者应具有一定的合理性和安全性。由于缺乏前瞻性研究和长期随访资料，这一术式是否会增加局部复发率尚有待于进一步研究证实。
3.2 手术适应征和禁忌征
目前关于保留颈丛的侧颈区清扫适应征尚无定论。结合国内外研究，一般推荐的相对手术适应征为：N1b+的分化性甲状腺癌（ⅤA区转移除外），且转移淋巴结较小（直径≤3厘米）无包膜外侵犯者。相对手术禁忌征为：（1）手术前已有不规范颈清扫术史者或胸锁乳突肌深面淋巴结活检者；（2）颈淋巴结转移广泛或淋巴结有明显外侵者[11,12]。
3.3 术后并发症及处理
3.3.1 术后出血 是术后最常见的并发症，包括颈神经根的营养血管、胸锁乳突肌内面的营养支、颈内静脉分支或破口出血、皮瓣下出血和颈横动脉分支出血。常因在麻醉清醒后患者咳嗽、呕吐或搬动等诱因使得结扎血管的线头脱落或电凝的血管重新开放，在麻醉拔管时压迫颈部创面可有效减少术后出血的发生。如果术后发现切口肿胀，局部皮肤发紫，引流量多且有凝血块，多为活动性出血，应及时清创止血。
3.3.2 乳糜漏 并不少见，在清扫颈内静脉角时应操作轻柔，仔细结扎，局部常规覆盖明胶海绵可有效减少术后乳糜漏的发生。一旦发生乳糜漏应及时颈部强负压吸引（60~80KPa）或颈内静脉角区域外在加压，保守措施后引流液不见减少反而增多，每天达到600~800毫升以上，应考虑为胸导管或右淋巴导管的主干损伤，应及时手术探查结扎。
3.3.3 术后上颈部肿胀 较常见，局部皮肤可呈炎性表现，在排除局部淤血的情况下，可能与术中过分牵拉胸锁乳突肌致钝伤，损伤性淋巴水肿，乳糜漏或感染等因素有关，局部金黄散外敷效果良好。
3.3.4 术后ⅤA区淋巴结肿大 术后随访中部分患者会出现ⅤA区淋巴结肿大，可能和局部淋巴引流不畅有关，穿刺常为淋巴结炎或淋巴结反应性增生，不需处理，定期随访。
3.4 术式优缺点
保留颈丛的择区清扫在保证根治的前提下，保留了颈丛的锁骨上神经、枕小神经和耳大神经，可明显改善患者术后下颈部、肩部、耳周皮肤的感觉异常。颈横皮神经在分离胸锁乳突肌前缘时虽不可避免地会被切断，但对侧的的颈丛交通支可弥补颈前区的感觉缺失。头颈部恶性肿瘤的颈部淋巴结转移一般不涉及颈外静脉周围淋巴结，保留颈外静脉并不影响手术彻底性，可明显改善面部血液回流，减轻术后面部组织水肿。颈丛交通支的汇入是脊副神经纤维的重要组成部分，对胸锁乳突肌，特别是斜方肌可能具有一定支配作用，故在颈清扫时应尽量加以保护，可有效避免患者术后肩臂综合征(Shoulder-arm-syndrome)的发生。分化性甲状腺癌常见于中青年女性，对颈部切口的外观要求较高。经典的颈部“L”切口设计中纵形切口的术后瘢痕挛缩可明显影响外观，因此在颈清扫手术中采用低位领式切口，使切口线与颈部皮纹重合，在保证根治的前提下，最大限度地保留了颈部功能和外观，提高了患者的生活质量，符合现代肿瘤治疗理念。
本术式主要缺点是显露Ⅱ区相对困难，术者应对颈部解剖熟悉，并具有熟练的颈清扫技术基础。必须反复强调的是当颈淋巴结转移广泛或淋巴结有明显外侵、固定时，应根据具体情况，加做纵行切口或改作经典性或改良性颈清扫术，保证手术彻底性。
