肾旁动脉变异也能引起肾血管性高血压吗？

　　正常肾左右各1支肾动脉，但肾动脉的变异较多，最常见为副肾动脉，起源于腹主动脉或腹主动脉的分支，多数直接由肾上极或下极入肾，以前者占多数”J。到目前为止。肾动脉变异的研究主要是尸体解剖，研究目的也仅限于指导肾脏移植、肾肿瘤切除等后腹膜手术，关于肾动脉解剖变异与高血压之间关系的研究国内鲜有报道。我们于2002年6月至2（106年2月对肾动脉变异引起肾血管性高血压的可能性进行研究，报告如下。
　　1、临床资料
　　（1）一般资料11例高血压病患者，其中男9例，女2例；年龄26―78岁；病程3个月一20年；8例突然起病，持续性高血压[（1611―240）／（100―141））mHg）]，3例原有高血压，但近2年突然多种降压药难以控制，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、利尿剂类药效果差。体格查：心肺听诊无异常，双肾区无叩痛，脐周血管杂音3例；血常规正常；尿常规无镜下血尿、蛋白尿及管型；甲状腺功能、血浆蛋白、血糖、血脂正常；血尿素氮（BUN）、肌酐（cr）轻度增高并低血钾4例。
　　（2）外周血肾素卧位（I.41―4.85）n∥（1nl/h）（正常参考值范围0.05―0.79），立位（3.67―8.64）
　　.g／（ml/h）（正常参考值范围0.93―6.56）。血管紧张素Ⅱ：卧位（97.42―216.10）pg／血（正常参考值范围28.20一52.20），立位（150.20―589.70）pg／ml（正常参考值范围55.30―115.30）。醛固酮：立卧位正常4例，轻度增高7例，且立卧位无变化。
　　（3）超声检查双肾外形、大小正常，无结石及占位，皮质无萎缩，皮髓界限清楚，集合系统无分离，输尿管无扩张。彩色多谱勒示双肾动脉主干未见明确狭窄，血流波形正常，阻力指数正常。
　　（4）”4Tc-DTPA肾图单侧血流峰值显著降低11例（右7、左4），并排泄延迟4例，其中1例肾脏局部示踪剂滞留，合并对侧血流峰值轻度降低并排泄延迟4例（右2、左2），肾小球滤过率双侧轻度降低l例，单侧轻度降低2例，其余正常。8例行16层螺旋CT（平扫+增强）肾脏扫描示，双侧肾上腺无增生及、占位，双肾大小、形态、内部结构正常，对获得的所有肾动脉原始图像，结合多平面重建、最大密度投影和容积显示，肾动脉主干未见闭塞、血栓及狭窄，双侧副肾动脉2例，单侧副肾动脉6例（右4、左2），均自腹主动脉发出，其中1例起自左侧髂总动脉开口处上方，各自独立走行，单独进入肾实质后再分支，所有副肾动脉入肾前无狭窄，与主干动脉互相缠绕l例，走行迂曲5例，白腹主动脉发出2 cm处测量管径1.5―4.2 mm，与同侧主干动脉直径（5.O一7.3 mm）之比为0.71―0.28。另3例行肾动脉造影示，肾动脉开口、主干及肾段动脉无狭窄及闭塞，均发现副肾动脉（右1、左2），无狭窄及闭塞，2例选择性副肾动脉造影人肾前无狭窄，人肾后分支纤细，所供血之局部肾脏界限清楚，但造影剂排空延迟，另1例试图选择性造影因寻找开口困难而放弃。对照肾图，灌注障碍之肾脏与有副肾动脉侧肾脏一致。
　　（5）诊断分析及治疗转归本组病例无高血压家族史，以舒张压增高为主，口服ACEI、ARB、利尿剂类药效果差，考虑继发性高血压可能性大。实验室检查为高肾素、高血管紧张素及部分轻度高醛固酮血症。同位素肾图见两侧肾血流灌注高峰差别显著，单侧显著降低，肾小球滤过功能受损轻或正常，超声检查及CT扫描除外肾上腺、肾实质及肾后梗阻性疾病，倾向于肾血管性高血压。但进一步CT及数字减影血管造影（DSA）检查肾动脉主干及主要分支无狭窄及闭塞，发现同位素肾图所见血流障碍侧肾副肾动脉变异，大多纤细，走行迂曲。临床诊断：肾动脉变异（副肾动脉）、肾血管性高血压。停止口服ACEI、ARB、利尿剂类药物，改用钙离子拮抗剂联合a及／或B受体阻滞剂，降压有效，随访6个月一3年，血压平稳，肾功能无恶化。
　　2、讨论
　　肾性高血压同肾动脉狭窄密切相关，其中副肾动脉的狭窄不可忽视u-。根据国人体质调查资料，
　　肾动脉三支型占l_48％，四支型0.11％，五支型0.04％”1。欧阳墉”o总结副肾动脉发现率在解剖和肾动脉造影结果不一，大约3％一30％肾段动脉的分支为终末动脉，在肾实质内没有互相吻合，多发性肾动脉的临床意义在于它们可供应多至20％一25％肾实质的血运，一旦其中1支发生病变，将会危及相应肾实质区域的血供，造成相应临床症状。黎磊石教授认为肾血管性高血压缺乏特征性的临床表现，给诊断带来一定的困难，诊断肾血管性高血压须结合临床、实验室检查，特别是影像学检查。筛查试验：
　　①血浆肾素活性测定可用于肾血管性高血压粗筛；
　　②同位素肾图阳性的主要特征是病肾摄取核素减少，峰值低于对侧，峰时延长，排泄延迟，肾血流量存在着用高血压不能解释的差异”J。多支肾动脉实际是肾段动脉的起点、行程、人肾部位变异，在肾移植、肾切除术、肾周围的手术等临床工作中具有重要参考价值”1。本文患者临床表现、血浆肾素一血管紧张素一醛固酮系统（RAAS）测定、同位素肾图倾向于肾血管性高血压，但进一步影像学检查未发现肾动脉狭窄病变，却发现单支或多支副肾动脉。可能其纤细、走行迂曲，所供血之局部肾血流量减少和肾灌注压降低，激活肾素一血管紧张素一醛固酮系统，抑制肾脏的正常抗压功能，导致高血压。ACEI、ARB、利尿剂类药物无效，可能由于副肾动脉供血区域肾小球出球动脉扩张，肾小球内压下降，使局部肾功能恶化，并且有报导这种肾功能恶化不可逆转。出于保护正常肾脏功能的远期考虑，临床可疑肾血管性高血压患者应避免ACEI、ARB、利尿剂类降压药，钙离子拮抗剂效果好o“。本文副肾动脉的发现只是我们在临床工作中对肾血管性高血压相对合理的解释，且病例较少，其确切的发病机制、在临床高血压的地位、对肾功能的远期影响等有待进一步研究。