在日常工作上经常会碰到由于各种原因，身体同一部位经受过反复多次手术或者创伤的病人，这些病人的外科治疗在临床上有时是非常具有挑战性的。机体组织在经过之前的手术或者创伤后，会形成局部瘢痕和粘连，失去正常的解剖间隙，尤其是血管、神经和重要脏器管道与周围组织互相粘连，可能偏离正常的解剖位置，术中难以分辨，甚至出现损伤可能，导致术后严重的并发症。更为困难的是如果两次手术间隔较短，在前次手术的炎症反应急性期进行手术，那么局部组织由于急性炎症炎性介质释放，局部充血水肿明显、瘢痕粘连更加严重，导致术野暴露不清、解剖层次消失、血管壁脆性增加、出血倾向、止血困难，使手术难度更为增加。下面就给大家介绍一个较高难度的复杂二次手术病例。
患者，女性，61岁，因“急性胆囊炎”就诊于西南某县医院，当地医院进行急诊手术探查治疗，因局部粘连水肿严重，手术进行8小时后无法继续进行，手术失败后转入当地三甲医院省第某人民医院，CT检查示：“胰腺头部巨大囊性占位，累及肝门”。由于患者首次手术探查失败，而且尚处于术后的急性炎症反应期，病变涉及复杂的第一肝门和胰腺，手术风险巨大。然而患者右上腹疼痛进行性加剧，并出现黄疸和发热，呈现出急性胆道感染表现。
医生当时正好在西南，故受当地医院邀请参加会诊。医生会诊后仔细阅片并结合相关症状和体征，诊断该患者不是胰头占位，而是属于较为罕见的累及第一肝门左右肝管的先天性胆总管巨大囊肿可能，由于胆汁排泄不畅已伴有急性胆道感染，必须立即进行手术治疗。
肝门部的解剖是这类手术的难点，第一肝门由进入肝脏的大血管肝动脉和门静脉，以及引流胆汁的胆总管及相关淋巴结缔组织组成，经常会伴有血管和胆道的先天性变异，因此第一肝门的探查和手术属于较高难度的手术。由于该患者已经在外院进行长达8小时的手术，对胆囊和胆总管进行了手术探查，肝门部局部粘连，同时由于急性炎症反应，更加重了局部解剖不清，稍有不慎就会导致肝门部血管、胆管损伤导致严重后果。一般二次手术应尽量在前一次手术后3月后进行，待局部粘连炎症消退方可谨慎进行，然而该患者病情已无法拖延，如不立即手术可能会导致急性化脓性梗阻胆管炎，造成导致中毒性休克、甚至死亡。
在与家属反复沟通，交代风险之后，决定行急诊探查手术。由医院进行了复发性胆总管囊肿切除+高位肝门胆管成型+肝总管空肠Roux-en-Y式吻合+复杂性肠粘连松解术。经过术前仔细阅片分析：巨大的胆总管囊肿严重挤压肝门部门静脉和肝动脉，同时推移人体腹腔最大的静脉――下腔静脉。由于第一次手术的影响，如果从传统的前径路进行解剖的话，手术创伤将非常大、出血可能非常多，容易造成相邻脏器的损伤。在精准肝胆胰外科理念的指导下，以全新的入路来进行手术，从囊肿的后侧方开始解剖，打开十二指肠侧壁（Kocher切口），将胰腺头部和十二指肠推向左上方，紧贴下腔静脉前方，逐步分离粘连组织，在肝十二指肠韧带右后方，沿门静脉右侧壁，将紧贴门静脉和下腔静脉的巨大囊肿仔细分离。
虽然粘连严重，未采用外科常见的“撑开――切断――结扎”方法，而仅仅采用普通电刀直接对血管和粘连组织进行更加精细的分层解剖，恢复正常的解剖层次和血管走向后，最终将囊肿成功地从腹腔大血管上完整剥离。进一步在肝门部，将左右肝管的2个开口整形拼缝成单个开口，并与空肠做了Roux-en-Y吻合，手术顺利结束，术中出血＜200ml。
术后患者全身情况恢复很快，黄疸消退、肝功能恢复，2周后康复出院，没有出现任何并发症。
这个病例的启示是对于严重的局部组织炎症性粘连水肿、解剖层次复杂混乱的病例，需要在精准手术原则的基础上，善于另辟蹊径、创新性地改变常规手术入路。此外，对于大血管的鞘膜解剖技术、扎实的电刀使用技巧和复杂性粘连的精细解剖技术，也是保证手术成功的必要条件。
