减重手术应纳入糖尿病指南

 随着医疗技术的发展，减重手术治疗糖尿病的疗效与安全性逐渐被临床认可。但截至2012年，仅美国糖尿病学会（ADA）与国际糖尿病联盟（IDF）将减重手术治疗纳入糖尿病治疗指南，临床上绝大多数内科医生对手术治疗仍了解甚少。2015年IDF大会上，Philip R. Schauer教授与我们分享了手术治疗2型糖尿病的安全性、有效性及成本效益，呼吁将减重手术正式列入糖尿病指南。
　　糖尿病控制与减重手术的治疗现状
　　2013年发表的一项研究对1998年至2010年美国国家健康与营养调查（NHANES）数据进行分析，发现在2007-2010年间，糖尿病患者血糖（HbA1c<7％）、血压（BP<130/80 mmHg）及血脂（LDL-c<100 mg/dL）达标率均不高，分别为52.5％、51.1％及56.2％，三项均达标率仅18.8％。
　　截至2015年，全球接受减重/代谢手术治疗的患者中，48％接受腹腔镜袖状胃切除术（LSG），42％接受胃旁路术（GB），8％接受腹腔镜下可调节胃束带术（LAGB），2％接受胆胰旁路术（BPD）。
　　近年减重手术治疗的院内死亡率持续下降
　　一项对2002年至2009年减重手术治疗患者院内死亡率的调查显示，随着临床腹腔镜手术方式的应用、美国代谢及减重外科手术医学会（ASMBS）培训的开展以及减重手术资格许可的规范化，减重手术的院内死亡率呈持续下降趋势，由2002年的4.0人/1000患者?年降至2009年的0.6人/1000患者年。
　　不同类型手术的术后并发症发生率、死亡率存在差异，接受Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）治疗的患者并发症发生率最低，死亡率也较低
　　美国一项全国性调查数据显示，接受8种不同代谢或糖尿病手术治疗的2型糖尿病患者术后并发症发生率与死亡率存在差异。其中术后并发症发生率以腹腔镜胃旁路术（LRYGB）治疗最低，仅为3.4％；接受LRYGB治疗的患者死亡率也仅为3人/1000患者?年。
　　另一项研究对RYGB常见并发症进行了探讨，其中早期并发症（<30天）包括吻合口瘘伴发腹膜炎、脓肿、肺栓塞、出血、肺部并发症、急性远端胃扩张、肢体障碍以及创口感染；远期并发症包括吻合口狭窄、吻合口溃疡、倾倒综合征、肠梗阻、内疝、切口疝、胆囊炎、维生素和矿物质缺乏、体重反弹及低血糖。
　　减重手术治疗可改善心血管（CV）风险因素
　　对73项（包括3项随机对照试验）关于减重手术与CV结局研究的回顾性分析显示，减重手术治疗后患者平均体重下降54％；CV风险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症基本缓解或改善的患者比例分别增加18.1％、49.2％、21.6％。
　　减重手术可显著降低患者BMI和HbA1c水平
　　有研究显示，减重手术可改善患者长期BMI与HbA1c水平，其中以接受RYGB治疗的患者BMI与HbA1c下降最显著。
　　减重手术治疗降低患者长期死亡率
　　与非手术治疗的患者相比，接受减重手术治疗的患者长期（4.4-14年）死亡率下降31％-89％。
　　随机对照试验：糖尿病患者接受减重手术与药物强化治疗的比较
　　一项研究比较了糖尿病患者接受减重手术（袖状胃切除术[SG]、GB）与药物强化治疗的影响。3年后的随访结果显示，接受减重手术治疗的患者HbA1c水平、降糖药物数量、体质指数（BMI）下降均更显著。
　　将患者按BMI<35 kg/m2与BMI≥35 kg/m2分组，在接受减重治疗的患者中，不同BMI的两组患者HbA1c改善相似。
　　与接受药物强化治疗的患者相比，接受减重手术治疗的患者生活质量更高。接受药物强化治疗的患者健康状况调查简表（SF 36）显示任何指标均未改善，而接受袖状胃切除手术的患者SF 36显示总体健康、精力/疲劳指标都有显著好转，接受胃旁路术的患者身体功能、身体疼痛、总体健康、精力/疲劳、情绪幸福感等指标也有显著改善。
　　3年研究期间，手术组患者未发生死亡事件，4例患者接受了再次手术。关于胃肠道并发症（包括肠梗阻、溃疡、狭窄、渗漏、腹部出血、倾倒综合征及胆结石），药物强化治疗组（n=43）共发生2例；减重手术治疗组中，接受胃旁路术治疗（n=50）的患者共发生13例；接受袖状胃切除术治疗（n=49）的患者共发生5例。
　　2015年发表在Lancet杂志上一项随机对照试验，对肥胖2型糖尿病患者接受减重-代谢手术与传统药物治疗进行比较，随访5年。结果显示，与接受传统药物治疗的患者相比，接受减重手术（RYGB、BPD）治疗的患者体重下降更明显，糖尿病缓解率更高，CV风险减少至一半，继续服用CV药物（降脂或降压药物）的患者数量更少。
　　目前，临床上已开展11项随机对照试验对2型糖尿病患者接受手术与药物治疗进行比较：除Ding 2015研究外，其余研究均显示手术治疗的疗效优于药物治疗（P<0.05），包括体重下降，hba1c、甘油三酯（tg）、高密度脂蛋白胆固醇（hdl）、生活质量（qol）改善，2型糖尿病、代谢综合症缓解以及药物使用减少；关于术后并发症，研究显示无患者出现早期（<30天）CV事件或死亡，出现贫血、二次手术、功能性胃肠病的患者比例分别为15％、8％以及5％。手术与药物治疗的低血糖发生率无显著差异。（<30天）CV事件或死亡，出现贫血、二次手术、功能性胃肠病的患者比例分别为15％、8％以及5％。手术与药物治疗的低血糖发生率无显著差异。
　　减重手术具有成本效益
　　一项对2009-2010年NHANES数据的分析显示，2型糖尿病患者53％的医疗费用用于治疗糖尿病并发症，其中大血管并发症占并发症费用的57％。然而，另一项回顾性分析证实，所有（＞12项）研究均表明减重手术治疗具有成本效益，1/3的研究显示减重手术可节省医疗费用。此外，减重手术适合任何程度的肥胖人群。
　　临床指南对减重手术的推荐
　　截至2008年，全球无任何糖尿病组织将减重手术纳入指南或立场声明。2009年，ADA指南推荐BMI≥35 kg/m2的成人与2型糖尿病患者可考虑接受减重手术，术后需长期的生活方式干预支持以及医疗监测，但BMI<35kg/m2的患者是否推荐接受减重手术，证据还不充分。
　　随后，2011年IDF指南也提出减重手术应作为BMI≥35 kg/m2的2型糖尿病患者的治疗选择；但与ADA指南不同的是，IDF指南推荐在最佳药物治疗后血糖控制仍不佳、尤其是存在其他主要CV疾病风险因素的患者，即使BMI 30-35 kg/m2，也可考虑选择减重手术治疗。此外，亚洲以及其他风险增加的种族，可接受减重治疗患者的BMI下限可能更低，如BMI 27.5-32.5 kg/m2。
　　至2015年，ADA、美国临床内分泌医师协会（AACE）、英国糖尿病协会、IDF、AHA推出的指南或立场声明均涵盖了手术治疗相关内容，但美国内分泌协会（TES）、欧洲糖尿病研究协会（EASD）、中华医学会糖尿病学分会（CDS）、印度糖尿病协会仍未将手术治疗纳入指南或立场声明。