口腔颌面部动静脉畸形的诊治指南

　　动静脉畸形(arteriovenous malformations, AVMs)，是由于胚胎期脉管系统发育异常而导致动脉和静脉直接吻合所形成的血管团块，内含不成熟的动脉和静脉，动静脉之间存在不同程度的直接交通，没有毛细血管。在血管瘤与血管畸形中，动静脉畸形相对少见，仅占1.5％左右，口腔颌面部是最好发的部位，占所有动静脉畸形的50％，其次是四肢和躯干。尽管动静脉畸形是先天性疾病，但仅有约60％是在出生时即被发现，其余在青春期或成年后才逐渐显现。病灶通常随身体发育而成比例增长，可长期保持稳定，也可在短期内迅速增大，这种情况通常出现在外伤、怀孕或孕期体内激素变化及不恰当的治疗，如病灶的次全切除、供血动脉结扎或堵塞之后。介入栓塞是目前的主要治疗方法，介入栓塞成功的关键是输送器进入异常血管团的中央以及选用可以破坏血管内皮细胞的栓塞剂。本文参考国内外相关文献和诊治经验，制定口腔颌面部动静脉畸形治疗指南，希望对口腔颌面部动静脉畸形的规范治疗起到指导作用。本指南将及时予以更新，以反映和纳入最新研究成果，为广大患者提供最新的治疗方案。
　　动静脉畸形（arteriovenous malformations, AVMs）以往称为蔓状血管瘤，是由于胚胎期脉管系统发育异常而导致动脉和静脉直接吻合所形成的血管团块，内含不成熟的动脉和静脉，动静脉之间存在不同程度的直接交通，没有毛细血管。畸形血管团内有动静脉瘘形成，尤其瘘口大者，病灶内血流阻力降低，血流量增大，造成供血动脉增粗、增多、扭曲，并窃取大量邻近正常组织供血（即为“盗血”现象），以满足病灶的高流量血供。回流静脉主要为颈外静脉和颈内静脉，其内压力增高、流速加快，随之逐渐扩张，形成静脉动脉化。在国际脉管疾病研究协会(International Society for the Study of Vascular Anomalies，ISSVA)的分类系统中，将动静脉畸形归于高流量血管畸形，同属此类的还有动脉畸形(AV)和动静脉瘘(AVF)
　　动静脉畸形通常为单发，可见于全身各个部位，如脑、脊髓、内脏、骨、皮肤及皮下软组织等。其中，口腔颌面部是最好发的部位，占所有动静脉畸形的50％，其次是四肢和躯干。颅面部动静脉畸形则以位于面中部者居多，接近70％，可累及颊部、鼻、耳及上唇等部位，头皮动静脉畸形亦不鲜见。在血管瘤与血管畸形中，动静脉畸形相对少见，仅占1.5％左右。外周动静脉畸形的男女发病比例目前尚无确切资料，从多篇病例报道来看，女性发病率略高于男性，个别报道可达1.5:1。除以上常见部位外，动静脉畸形也可累及一些少见部位，如虹膜、舌及下颌骨等。还可与其他体表肿瘤同时发生，但极为罕见。如在Ⅰ型神经纤维瘤病的瘤体上可伴发较为典型的动静脉畸形，其形成可能与神经纤维瘤蛋白的功能变化有关。
　　目前尚未发现动静脉畸形具有遗传性，也没有发现食物、药物或放射线可以致畸的证据，但是在某些遗传性疾病中却有动静脉畸形的存在。如遗传性出血性毛细血管扩张（hereditary hemorrhagic telangiectasia，HHT），即Rendu-Osler-Weber综合征，为常染色体显性遗传病，通常表现为皮肤和黏膜毛细血管扩张，鼻、胃肠道出血及肺、脑、肝动静脉畸形。又如毛细血管畸形－动静脉畸形（capillary malformation-arteriovenous malformation，CM-AVM），这是一种新近发现的血管病变，由Eerola等首先描述并命名。表现为家族性的卵圆形毛细血管红斑，10％的家族成员中出现动静脉畸形或动静脉瘘。此外，动静脉畸形也是其他多种综合征的表现之一，如ParkesCWeber 综合征、Cobb综合征、BonnetCDechaumeCBlanc综合征、WyburnCMason综合征等。在这些综合征中，动静脉畸形可位于脑、脊髓、胃肠道、头颈部及四肢等部位。
　　1、动静脉畸形的临床表现
　　头颈部约占全身体表面积的14％，但50％的软组织动静脉畸形发生在该区。尽管动静脉畸形是先天性疾病，但仅有约60％是在出生时即被发现，其余在儿童期或成年后才逐渐显现。病灶通常随身体发育而成比例增长，可长期保持稳定，也可在短期内迅速增大，这种情况通常出现在外伤、青春期或孕期体内激素变化及不恰当的治疗，如病灶的次全切除、供血动脉结扎或堵塞之后。
　　颅面部软组织动静脉畸形主要表现为界限不清的软组织膨隆，表面皮肤颜色正常，或伴毛细血管扩张，或暗红色。病灶及周围区域内可见念珠状或条索状迂曲的粗大而带搏动的血管，表面温度明显高于正常皮肤，可扪及持续性震颤，局部可闻及连续性吹风样杂音，这些体征提示其具有动静脉瘘和高血流量的特点。局部病灶组织可明显扩张增大，少数患者的耳、鼻、唇或四肢累及后体积逐渐增大，甚至扩大为原来的数倍，外观遭到完全破坏。病变后期，特别是在颈外动脉结扎术后，表面可由于明显的盗血而出现溃疡或坏死、颈静脉怒张、上腔静脉压力增大并致心界增宽，出现心衰。
　　动静脉畸形和动静脉瘘的临床表现类似，但两者的病理生理特征和临床进程完全不同，需加以区别。动静脉瘘多为后天获得性病变，多源于外伤和慢性侵蚀，它是动静脉间单一瘘道，动脉血通过瘘孔直接流入静脉，造成回流静脉压力增高。动静脉畸形不同于动静脉瘘，它是先天性病变，动静脉之间有多个微小瘘道连接，由细胞间质组成的病灶镶嵌在血管间。两者间均伴扩张、扭曲的供血动脉和回流静脉。
　　颌骨内动静脉畸形是发生在颌骨骨髓的中央性病变，以往被称为颌骨中心性血管瘤。女性多见，多为先天性病变，也可继发于颌骨外伤之后。主要危害是反复、少量的自发性出血或
　　难以控制的急性出血。急性出血主要发生在儿童替牙期，特别是10岁左右，多数因拔除松动
　　牙引起，可由乳恒牙的交替或误诊手术所致；也可发生在颌骨、牙发育完成之后。急性出血前多有反复牙周渗血的先兆，也可以大出血为首发症状，多伴有出血牙的松动。颌骨内动静脉畸形主要发生于磨牙或前磨牙区，多伴牙根吸收；发生在下颌骨的病变还可引起下颌区麻木。病变可仅限于颌骨内，也可伴发周围软组织动静脉畸形。颌骨动静脉畸形的发展和出血与女性内分泌激素的变化相关，在每月的月经期前，颌骨病变区会出现酸涨和不适；在女性青春期月经初潮、怀孕和分娩时，可导致病变加速增长和出血。
　　2、动静脉畸形的诊断
　　颅面部软组织动静脉畸形大多位于体表，根据其临床表现常可做出诊断。位置深在的病变，
　　常需借助影像学检查方可明确病变的性质和范围。影像学检查主要包括增强CT和MRI。软组织动静脉畸形在平扫CT上表现为等密度的异常软组织膨隆；注射增强剂后，该异常软组织膨隆明显强化，近似邻近血管密度，回流静脉提前显示。在MRI上显示为异常软组织信号影，T1WI上为等信号影，T2WI上信号强度增高，内有明显的流空信号。注射增强剂后，该异常软组织信号影明显强化。数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）能清晰显示动静脉畸形的血管构筑，是制定治疗措施必须要进行的检查。但由于该检查创伤大、费用高，一般不作为常规的检查手段，仅与介入治疗结合应用。检查包括两侧的颈外动脉、两侧颈内动脉和两侧椎动脉。颈外动脉结扎术后动静脉畸形复发的患者，还需进行甲状颈干的造影。颅面部软组织动静脉畸形的特征性DSA表现包括团状、结节状畸形血管巢(nidus)；增粗、增多的供应动脉；早现、扩张的引流静脉。由于畸形血管巢内血液流速增加、流量增大，供应畸形血管巢的供应动脉增粗，可为单支或多支，供养动脉的来源与畸形血管巢的部位有关。位于颅面上1/3和鼻背部软组织的动静脉畸形，供血来自颈内动脉，其余一般来自颈外动脉。畸形血管巢的引流静脉明显增粗、迂曲，在动脉相与畸形血管巢同时显影。伴高流量动静脉瘘、范围大的动静脉畸形，大量的血液进入动静脉畸形病巢内，造成病变远端血管显示不清，即为“盗血”现象。
　　依据1990年ISSVA推荐的Schobinger 临床分期，动静脉畸形的病程可分为4期。I期为静止期，无明显症状，通常从出生到青春期，病灶不明显或仅仅表现为葡萄酒色斑或消退期血管瘤的外观。有些患者病灶始终维持在静止期，一生未见病情加重。皮温增高、杂音和震颤提示病灶的高流量性质；II期为进展期，大多数在青春期开始，病灶增大，颜色变暗，病灶向表面皮肤和深部组织结构侵犯。组织学上表现为动、静脉扩张、纤维化。检查可发现局部皮温增高，可触及搏动和震颤，听诊可闻及杂音。皮肤外观改变类似卡波西肉瘤，易误诊。另外，一些不正确的治疗方式如供血动脉结扎、部分切除、动脉近端栓塞和激光等均可能导致病情由I期向II期进展; III期为破坏期，有逐渐扩张增大的趋势并出现了自发性皮肤或黏膜破溃不愈、反复出血、或进行性功能障碍；IV期为失代偿期，巨大动静脉畸形的高流量可能导致心功能衰竭。 该分期方法，仍无法体现动静脉畸形这一复杂疾病临床特点的全貌，如进展期的动静脉畸形即使是同一部位，在不同病例之间也存在很大的差异，而这些差异与动静脉畸形病理解剖之间有何联系等仍不清楚。因此，建立更为深入的分类系统，仍是值得研究的重要课题之一。
　　颌骨动静脉畸形以下颌骨为多发。在X线平片上呈多种表现，如囊状或多囊状、骨小梁粗糙、“肥皂泡”样，多伴下颌管扩张。CT表现为骨髓腔间隙增大，骨小梁消失, 呈单囊或多囊样低密度灶，如累及软组织，骨皮质呈穿凿样改变；如果不伴发软组织改变，则骨皮质完整。颌骨动静脉畸形的DSA表现为牙槽骨后部在动脉早、中期出现的异常血管团（又称“静脉池” ），并持续到静脉晚期。该异常血管团与回流静脉相通，并在CT上表现为牙槽骨的囊状扩张。在上颌骨，供应动脉为上颌动脉的上牙槽后动脉；在下颌骨，供应动脉主要为上颌动脉的下牙槽动脉。供应动脉超选择造影可见其以多个纤细分支形式供应异常血管团。颌骨动静脉畸形在MRI具有较特异的表现，颌骨骨髓腔内脂肪信号消失，T1WI及T2WI加权像表现为低信号影。如果伴发周围软组织动静脉畸形，则MRI显示为不规则的蜂窝状流空血管巢及曲张的营养血管。
　　临床上一旦怀疑颌骨动静脉畸形，应严禁进行活检，而应及时进行MRI或DSA检查。CT本身的信息不足以明确颌骨动静脉畸形的诊断。DSA在明确诊断方面，具有特异性诊断价值，仍是目前诊断颌骨动静脉畸形的金标准。在显示颌骨内病变范围、位置、边界和大小方面，CT较DSA更直观和清晰。
　　另外，特别需要注意的是，牙周围出血、拔牙或手术中出血较多以及颌骨内穿刺见血的病例，不一定都是颌骨动静脉畸形，需要进行认真的鉴别诊断。临床经验显示，牙周围出血、拔牙或手术中出血较多可见于颌骨的血友病性假瘤、颌骨血外渗性骨囊肿以及软骨肉瘤；颌骨内病变穿刺见鲜血除颌骨动静脉畸形外，还可见于颌骨骨髓瘤、血外渗性骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿、滑膜肉瘤以及成釉细胞瘤病例。另外，下颌骨动静脉畸形还可伴日光放射状的新骨形成，这时需与骨肉瘤进行仔细鉴别。遗憾的是，在鉴别颌骨的动脉畸形和颌骨内的高血循占位方面，DSA往往不能提供明确的诊断依据。需结合病史、临床表现以及影像学特征进行仔细甄别，部分病例还需要紧急止血后的密切随访。例如颌骨动静脉畸形多见于10～20岁之间，后牙区罹患，常有渗血或出血发生，如果发生在下颌骨，应伴有下颌管增粗[18]。
　　3、动静脉畸形的治疗
　　历史上动静脉畸形的治疗方法众多，但发展至今，治疗策略主要以介入栓塞为主，辅以手术治疗。手术治疗仅限于介入栓塞后仍需改善外观以及栓塞术后感染的清创。病变的不彻底切除会促进病变发展。介入栓塞的关键是直接消灭异常血管团，禁忌行供血动脉结扎或堵塞，这样不仅不能治疗病变，相反还会进一步促进病变的发展。
　　颅面部软组织动静脉畸形的介入栓塞治疗目的包括：①完全治愈动静脉畸形；②栓塞缩小病灶，控制并发症的发生；③栓塞缩小病灶，以利于手术切除。根据介入栓塞的目的，临床上需选择不同的栓塞材料。颅面部软组织动静脉畸形常用的栓塞材料有PVA（polyvinyl alcohol）颗粒、二氰基丙烯酸正丁脂（N-butyl-2-cyanoacrylate, NBCA）和无水乙醇等。宜根据病变的性质、栓塞目的、回流静脉出现的早晚以及侧支循环情况选择相应的栓塞剂。PVA颗粒是一种中期栓塞材料，栓塞再通率高，颅面部栓塞常用的PVA颗粒直径一般在150～250 μm。NBCA是一种液体栓塞剂，进入体内与血液接触后聚合，聚合时间与NBCA的浓度有关，NBCA栓塞再通率较PVA低。NBCA操作要求高，难度大，加之黏管的危险，必须具有一定的介入治疗经验，熟知NBCA的属性和微导管操作技术的专业医师方可实施。最近，美国学者推出的Onyx，可克服NBCA黏管的缺点，有望成为新型的栓塞剂。由于NBCA、PVA和Onyx不能破坏异常血管团内的内皮细胞，即使充分栓塞，仍有可能再生异常腔道而导致病变再通。无水乙醇是目前惟一可达到治愈动静脉畸形治疗目的的液体栓塞剂。它不仅可以治愈动静脉畸形，还可以在治愈动静脉畸形的基础上消除病变的占位效应，达到改善外观的目的。无水乙醇通过细胞脱水和脱髓鞘改变，直接破坏血管内皮细胞，血液蛋白质迅速变性，血管畸形组织快速坏死和血栓形成，从而达到对动静脉畸形的治疗目的。应用时，切记勿将无水乙醇注入到正常血管内，那样会导致它所供应的神经、肌肉和结缔组织的坏死。PVA、液体组织胶和弹簧圈也可应用于口腔和颌面部动静脉畸形的栓塞治疗，其作用仅限于物理性堵塞，可降低病变的流速，控制并发症的发生以及作为手术前的辅助性栓塞。
　　颌骨动静脉畸形以往主要以手术治疗为主，手术方式多采用颌骨切除术或颌骨病变刮治术。该手术不仅风险高、出血多，还会给患儿造成严重的容貌破坏和咀嚼功能降低。其次，即使颌骨切除后，颌骨周围的软组织病变还会继续发展，导致新的出血、溃疡以及颈静脉高压。颌骨动静脉畸形治疗的理想结局是在控制急性出血和预防可能引起大出血的基础上保留颌骨和牙列的完整。通过介入栓塞治疗颌骨动静脉畸形最早可追溯到1986年，介入栓塞主要通过供血动脉注入颗粒状栓塞物或液体组织胶完成。尽管组织胶动脉栓塞的效果较颗粒状栓塞物为好，由于颌骨内病变较大以及供血动脉与异常血管团间呈纤细的网状供血，仅通过供血动脉很难使栓塞剂将病变完全充盈，其结果便是病变的复发或出血。有学者认识到了这种不足，在供血动脉行颗粒栓塞后，采用局部经骨穿刺颌骨内异常血管团的方法进行栓塞，取得了较好的效果。由于下颌骨皮质坚硬，局部穿刺进行栓塞出血较多。随后，又有学者报道了经股静脉途径以及经过颏孔途径到达颌骨内异常血管团进行栓塞，有效地降低了操作中的出血。2007年，Yakes 在杭州举行的口腔颌面部脉管病会议上报道了无水乙醇栓塞治疗下颌骨动静脉畸形的成功病例。随后，以无水乙醇取代组织胶，将无水乙醇与弹簧圈结合栓塞治疗颌骨内动静脉畸形，取得了阶段性成功。与组织胶相比，无水乙醇栓塞治疗颌骨内动静脉畸形的主要优势表现为：不易引起异物反应和感染；更易达到异常血管团内的充分弥散并可破坏其内皮细胞，栓塞效果更长久；可以显著改善被侵犯的邻近软组织，包括皮温降低、肤色变暗以及扩张的回流静脉复原。总之，自20世纪80年代末开展颌骨动静脉畸形的介入栓塞以来，已取得较好的治疗效果。不仅彻底控制了该病的出血发生，还保留了颌骨和牙列的完整，维持了容貌。目前，介入栓塞已成为该病的首选治疗方法，手术切除或刮治仅作为介入栓塞的补充手段。
　　4、动静脉畸形介入治疗的主要并发症及其防治
　　1、组织坏死 其原因有: ① 无水乙醇注入到正常组织间隙；②注射无水乙醇后，未能耐心等待10～15分钟后造影，便开始再次注射，注入量过多并溢流到病变外；③采用压迫回流静脉的方法降低病变流速过快时，无水乙醇发生溢流。为防止组织坏死，术中一定需将穿刺针置于病变的中央；每次治疗不能急于求成，需分次进行；无水乙醇的注射剂量需严格控制，每次注射后需等待10～15分钟后造影，再决定是否再次注射。一旦发生组织坏死，坏死区组织的颜色首先变暗、然后变黑，最后脱落。这时，可进行局部热敷和使用血管扩张剂，以减少坏死的面积。时机适当时，行局部清创和二期修复。
　　2、心肺功能意外 无水乙醇栓塞动静脉畸形时，部分无水酒精流入肺动脉，肺动脉的毛细血管痉挛，并导致肺动脉压力升高。这时，右心室压力和负荷随之升高，左心输出减低，全身血压和冠状动脉灌注也随之降低。如果这种状况得不到及时纠正并进一步恶化，则会发生心源性心律不及以及心肺功能意外。局麻病例中表现为患者的剧烈咳嗽和呼吸困难，全麻病例中表现为气道阻力突然增加，可伴不同程度的血氧饱和度下降。症状轻者可通过暂停注射、吸氧等治疗自动缓解；症状重者需静脉注射硝酸甘油，硝酸甘油是平滑肌强有力的扩张药，对静脉作用明显，肺血管床扩张，肺动脉压下降。用法为舌下含化0.3mg/次或5mg加入5％葡萄糖250ml静脉滴注。在大剂量无水乙醇栓塞术中，利用Swan-Ganz导管进行肺动脉压力的动态检测，是控制该并发症发生的有效方法。一旦发生肺动脉压力升高，立即停止注射无水乙醇；如果肺动脉压力还是不能恢复时，可经Swan-Ganz导管滴注硝酸甘油，这样可有效地缓解肺动脉压力。有经验显示肺动脉高压往往是一次性大剂量无水乙醇流过肺动脉所致，因此应采取分次、少量推注无水乙醇的方法。
　　3、暂时性血红蛋白尿 主要出现在大剂量使用无水乙醇栓塞的病例中。无水乙醇进入血液循环系统后直接破坏红细胞、血小板等。导致大量血红蛋白入血，并通过肾脏排泄。临床中观察到尿液成深红色或酱油色。文献报道，在无水乙醇注射剂量超过0.8 mg/kg时，血红蛋白尿出现的概率几乎达到100％。一般注射较大剂量的无水乙醇后应该注意加大补液量并碱化尿液。