眼眶骨壁减压手术

　　在过去的一个世纪，眼眶减压手术得到长足发展，平衡眼眶减压手术的技术变得至关重要，不仅仅达到有效改善眼球突出的目的，同时也是最主要的还需要保证手术的安全。在上世纪八十年代初，由Walsh和Ogura在1957年描述的经鼻窦入路筛窦减压手术成为主流技术。经鼻窦眼眶内侧壁减压的最大不利因素就是容易造成眼球运动不均衡，高达52％。因此，不同的眼眶减压手术得以尝试，以尽可能避免眼眶减压手术诱发的复视。
　　对于轻度眼球突出，经眼睑内侧壁眼眶减压是一个可行的选择，医源性复视发生率仅为4.6％。
　　对于重度眼球突出，可以采取内下壁眼眶减压联合外侧壁眼眶减压，持久性复视的发生率也是相对较低的。1989年，为了减少医源性复视的发生率，Leone提出了眼眶平衡减压手术的概念，即眼眶内侧壁和外侧壁减压，而不进行眼眶下壁减压。
　　目前的眼眶骨壁减压手术主要是针对三个骨壁：内侧壁、下壁和外侧壁，而眶顶壁则已经摒弃，因为眶顶壁减压对眶腔容积的改善微乎其微而且存在潜在的并发症和后遗症。尽管在北美地区，眶下壁减压已经不再作为首选，然而EUGOGO显示，在欧洲，眶内下壁减压仍是最普遍的手术方式。依据眼球突出的严重程度，眼眶内下壁减压手术是常规方案，可以联合眼眶外侧壁减压或眼眶脂肪切除，最常用的位置是外下象限。
　　为避免复视的发生，相对立的方案第一步是进行眼眶外侧壁减压，可联合眼眶脂肪切除，如果有需求，第二步再考虑眼眶内侧壁和下壁的减压。传统的眼眶减压方案是首选内下壁减压，与之形成明显概念背离的是首选眼眶外侧壁及其深部减压。眼眶外侧壁减压，存在很低的手术风险，包括持续性复视和脑脊液瘘等并发症，能够极好的满足日益增长的美容人群的需求。
　　研究证实，作为冠状切口三壁减压手术的一部分，眶外侧壁深部减压可以增加32％的眼球突出改善度，相比于保守的传统三壁减压手术，而且不会增加复视的风险。但是，眼眶外侧壁的深度，存在非常大的个体差异。因此，眼眶外侧壁深部减压是一个有效的减压方案，但并不能始终可以实施的。
　　单纯眼眶外侧壁减压手术对眼球突出的改善作用是适当的，而联合内侧壁减压则可能增加持久性复视的风险。眼眶外侧壁减压手术联合眼眶脂肪切除手术可以增加眼球突出的改善程度，而且，不会增加医源性斜视的风险，相反，眼眶外侧壁减压联合眼眶脂肪切除手术可改善原有的凝视性复视。
　　任何一种眼眶骨壁减压手术，都被期望能够最大限度的缓解眶尖部压力，有效改善视神经病变。现有的公认观点是，眶尖部骨性眶腔容积的扩大范围越广，眶尖部压力的缓解作用越大。最有效的方式就是眼眶内侧壁减压手术。
　　在特殊的重度患者，预防性的去除眼眶外侧壁甚至外侧眶缘，可以为眼眶内侧壁减压提供便利。利用拉钩强行牵拉以通过眼眶内侧壁达到眶尖部减压，会造成已经较高的球后压力，甚至有可能超过视神经纤维和血管系统的承受上限。
　　预防性的眼眶外侧壁减压可以准许手术者非常便利的到达眼眶内侧壁最深部，可以避免医源性高眶压对视神经病变的病理生理影响。眼眶内侧壁减压的切口有多种选择，但经结膜入路切口是最恰当的，可以避免瘢痕的外观影响。经鼻内窥镜入路亦是选择，可轻易达到眶尖部且不会造成高眶压。